宮腔填紗與Ｂ－Ｌｙｎｃｈ外科縫扎術在產后出血中的療效觀察

【關鍵詞】 剖宮產；產后出血；宮腔填紗；B-Lynch外科縫扎術

文章編號：1003-1383(2008/)05-0606-03中圖分類號：R 714.461文獻標識碼：B

產后出血是產科常見的嚴重并發癥，居孕產婦死亡的首位。產后出血的發生率為2％～11％，原因有宮縮乏力，胎盤因素，軟產道裂傷和凝血功能障礙。剖宮產術中出血比陰道分娩更常見，我科從2005年2月～2008年5月，在剖宮產術中出血采用宮腔填紗或B-Lynch外科縫扎術治療收到顯著的療效。本文僅討論剖宮產中產后出血部分治療措施。現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組孕婦年齡20～38歲，初產婦22例，經產婦18例，其中前置胎盤10例，胎盤早剝2例，重癥肝炎2例，巨大胎兒10例，羊水過多5例，雙胎妊娠4例，試產失敗5例，社會因素2例。

2.方法 經常規按摩子宮，使用宮縮劑治療無效時，從腹腔搬出宮體，試用兩手加壓估計B-Lynch外科縫扎術的成功性，若出血減少則行B-Lynch外科縫扎術，否則行宮腔填紗術。①

B-Lynch外科縫扎術：術者用1-0吸收線從子宮切口右下緣下方3 cm、并距右側3 cm處進針，穿過宮腔，在子宮切口上緣上方3 cm、距右側緣約4 cm處穿出，垂直向上，將縫線拉向子宮底部中外1/3交接部位，縫線于該處垂直繞向子宮后壁與前壁切口相同水平，由外向內，進針出針子宮腔，再在左側后壁同法進出針后，將縫線通過左側宮底至子宮前壁，如同右側的部位，進出針于左側子宮下段切口的上、下緣，子宮表面從前壁至后壁可見兩條縫線似背帶樣，助手握住宮體并加壓，術者將縫線拉緊打結。

②宮腔填紗：長1.5 m、寬6 cm的4層紗條，用甲硝唑液浸濕擰干，用卵園鉗鉗夾宮紗，從宮底起自左向右折疊填塞，不留空隙，當接近宮頸口處，將尾端從宮口送入陰道，再填滿子宮下段。

結果

24例應用兩手加壓出血量減少，其中巨大胎兒10例，羊水過多5例，雙胎妊娠4例，試產失敗3例，社會因素2例，行

B-Lynch外科縫扎術有效。16例應用兩手加壓出血量無減少，其中前置胎盤10例，胎盤早剝2例，重癥肝炎2例，試產失敗2例，行宮腔填紗術，除1例重癥肝炎及1例重度胎盤早剝并發DIC（胎盤早剝Ⅲb）不成功，改行子宮次全切除術外，其余14例治療成功，24例行B-Lynch外科縫扎術術后B超提示子宮復舊良好，無一例因子宮收縮后縫線形成圈套套入其他器官引起梗阻，14例宮腔填紗均于術后24～48小時內順利取出宮紗，無一例發生感染和再出血。

討論

1.剖宮產術中出現產后出血的常見原因 產科出血是孕產婦死亡的主要原因，而產后出血是產科出血的首位。產后出血［1］是指胎兒娩出后24 h內出血量超過500 ml者。其原因多為子宮收縮乏力，軟產道裂傷，胎盤因素及凝血功能障礙。子宮收縮乏力性產后出血占產后出血的90％［2］，在剖宮產術中出現宮縮乏力致產后出血，其原因歸納有5方面：①妊娠并發癥，如羊水過多，巨大胎兒，多胎妊娠等導致子宮肌纖維過度伸展，影響子宮正常收縮。②子宮對縮宮素敏感性差。③麻醉使肌松過度。④產婦精神疲憊，全身狀況差。⑤胎盤附著面廣泛滲血。

2.剖宮產術產后出血的處理方法 針對剖宮產術中宮縮乏力致產后出血，常見處理方法包括以下幾方面：①縮宮素的使用。②前列腺素的使用。③按摩子宮。④宮腔填紗。⑤垂體后葉素的使用。在使用上述方法后91.7％可成功止血，但部分病例出血量仍較大，常規止血處理效果不理想，部分病例需行髂內動脈或子宮動脈栓塞術，甚至需行子宮次全切除術。本組病例在剖宮產術中出血采用宮腔填紗或B-Lynch外科縫扎術治療后，減少了子宮切除，保全了子宮。

B-Lynch外科縫扎術首先是英國MiltonKeynes醫院報道的一種新的控制產后出血的外科手術縫扎方法，其原理為機械性縱向擠壓子宮，使子宮壁的弓狀血管有效地被擠壓，血流明顯減少、減緩，局部加壓后易使血液凝固成血栓而止血；同時因血流減少，子宮肌層缺血刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇關閉而持續止血。適用于剖宮產術中發生的子宮收縮乏力性出血［3］。簡單易行，有可能避免切除子宮，有利于保留生育功能，且無術后并發癥。我們主張術中出血達500 ml經子宮按摩，宮縮劑使用無效時即行評估B-Lynch外科縫扎術的可行性，認為早期使用可避免出血過多引起的并發癥和后遺癥，杜絕輸血或減少輸血，既減輕了患者的經濟負擔，又減少了因輸血引起的傳染性疾病。所用的縫線均可吸收，不會造成腸管嵌頓和縫線殘留，未發現子宮內膜異位癥。此法簡單容易掌握，且止血持久，但對嚴重宮縮乏力出血，特別對子宮下段宮縮乏力和胎盤剝離面嚴重出血效果欠佳。

宮腔填紗術是產科一較古老的方法，上世紀50年代后因認為該方法不符合子宮復舊的生理，且擔心填塞后宮腔隱匿出血或并發嚴重感染危及生命而廢棄［4］。近年來，國內外產科學者重新評價該方法，認為該方法對保留嚴重產后出血患者的生育功能具有一定意義。宮腔填紗止血是通過子宮體感受器刺激大腦皮質反射性引起子宮收縮，同時紗條直接壓迫胎盤剝離面而止血。只要按常規操作，術后加強抗感染治療，不會引起嚴重宮腔感染。只要填塞有序不留空隙，不致宮腔內隱性出血，可用于嚴重宮縮乏力出血和胎盤剝離面嚴重出血情況，但在已出現凝血功能障礙時無效。本組病例在估計B-Lynch外科縫扎術治療無效即行宮腔填紗術取得了良好效果。14例行宮腔填紗術成功止血，由于填宮紗前用甲硝唑液浸濕紗條后擠干，這樣不僅起到預防感染止血的作用，也不致于因塞入干紗條吸入大量血液而掩蓋出血量，術后無一例發生感染和再出血。

本組有2例使用B-Lynch外科縫扎術或宮腔填紗術均無效，1例為重癥肝炎凝血功能障礙，因重癥肝炎，入院時出現胎兒窘迫而行急診剖宮產，另1例為重度胎盤早剝已出現DIC，該2例術中大出血經常規止血，輸全血及血漿，補充凝血因子無效后，試行B-Lynch外科縫扎術也無效而改行宮腔填紗術，觀察15分鐘宮腔仍有活動性出血，為搶救產婦生命而行子宮次全切除術，從中可看出凝血功能障礙者在產后出血時行宮腔填紗或B-Lynch外科縫扎術治療效果并不理想。馬金紅［5］也認為凝血機制障礙者宮腔填紗無效，出血危及產婦生命時，應該切除子宮，挽救產婦生命。

3.宮縮乏力性產后出血的治療比較 目前尚無一種有效的方法能于產前預測產后出血，也無一種絕對有效的方法治療產后出血。宮縮乏力性產后出血的治療包括按摩子宮、宮縮劑止血（縮宮素、米索前列醇片、卡孕栓）、宮腔填紗、髂內動脈或子宮動脈栓塞術、子宮次全切除術。子宮動脈結扎術較簡單，但解剖不熟悉有損傷輸尿管的可能，而且由于子宮供血來源豐富，交通支又多，因此止血效果欠佳。髂內動脈結扎術手術操作困難。切除子宮不僅使女性的盆腔解剖受到破壞，而且永久喪失了生育功能。近年來隨著血管造影導管及栓塞物的進一步改善，選擇性動脈造影栓塞術越來越多地應用于嚴重產科出血，然而由于動脈造影栓塞術費用高，且需要有特殊設備，無法在基層醫院推廣。B-Lynch外科縫扎術簡單容易掌握，且止血持久，但對嚴重宮縮乏力出血，特別對子宮下段宮縮乏力和胎盤剝離面嚴重出血效果欠佳。宮腔填紗術雖有可能引起感染及再出血，但只要按常規操作，術后加強抗感染治療，不會引起嚴重宮腔感染。只要填塞有序不留空隙，不致引起宮腔內隱性出血，此法雖然古老，但在基層醫院仍是產科醫師應掌握的技術，特別適用于嚴重宮縮乏力出血和胎盤剝離面嚴重出血情況。

4.由于初產婦和年齡大的產婦比例上升，產婦對陰道分娩可能產生并發癥的顧慮，胎兒窘迫的過度診斷趨勢，社會對孕婦“完美母嬰結局”的期望高，以及醫療行為中諸多社會因素的介入等原因的影響，剖宮產率逐年上升［6］。剖宮產術中產后出血例數亦上升，本組中有2例是社會因素而行的剖宮產，雖然經B-Lynch外科縫扎術治療后保留了子宮，但正確掌握剖宮產指征及手術時機，提高手術質量［7］仍是預防剖宮產產后出血的根本措施。

參考文獻

［1］樂 杰. 婦產科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008，205.

［2］連玉興，胡勝華.捆綁術在嚴重宮縮乏力性子宮出血中的應用［J］.中華婦產科雜志，2004，39（1）：57-58.

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［4］陳 燕.宮腔紗條填塞治療產后出血53例［J］.現代中西醫結合雜志，2008，7（7）：1068-1069.

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［6］黃醒華.對剖宮產術的思考［J］.中國實用婦科與產科雜志，2003，19（7）：385-387.

［7］王小敏，王小燕.剖宮產產后出血危險因素分析及預防［J］.現代婦產科進展，2006，15（12）：938.

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(收稿日期：2008-08-07 修回日期：2008-09-27）

(編輯：潘明志)