小腸破裂５２例診治體會

【關(guān)鍵詞】 小腸破裂；診斷；治療

文章編號：1003-1383(2008)05-0609-02中圖分類號：R 656.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

小腸外傷性破裂雖在腹部損傷中較常見，但臨床上延誤診斷和處理不恰當(dāng)仍時有發(fā)生。我院2002年~2007年收治小腸破裂52例，現(xiàn)作回顧性分析，報(bào)道如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組男43例，女9例。年齡16~66歲，其中20~40歲41例（78.8%），60歲以上5例。刀刺傷15例，交通事故傷29例，墜落傷6例，擠壓傷2例。傷后至就診時間≤1小時12例，≤8小時28例，≤12小時8例，≤24小時4例。除昏迷外患者均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎癥狀和體征者44例（84.6%），伴有休克者12例（23%）。所有

病人均給予診斷性腹腔穿刺，一次穿刺陽性者36例（69.2%），二次穿刺陽性者3例，其中穿刺液為不凝血11例，渾濁或糞便樣液體2例，膽汁樣液體26例。52例中34例行腹部X線檢查，發(fā)現(xiàn)氣腹征18例（52.9%）。

2.治療方法 經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備，全部行緊急手術(shù)剖腹探查。十二指腸降部修補(bǔ)加十二指腸造瘺，空腸造瘺，胃造瘺1例；腸破裂單純修補(bǔ)術(shù)35例，小腸部分切除腸吻合術(shù)5例，小腸縫合加結(jié)腸造口2例；肝破裂修補(bǔ)2例，脾破裂切除3例，腸系膜修補(bǔ)術(shù)4例。另外，顱腦手術(shù)1例，胸腔閉式引流術(shù)6例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸破裂部位位于十二指腸降部和距離回盲部30 cm之間，大部分集中于小腸中段，其中十二指腸降部1例，空腸27例，回腸24例。小腸1處破裂45例，2處破裂4例，多處破裂3例。破裂口從0.5 cm到腸管完全斷裂不等。合并腸系膜損傷6例，肝破裂2例，腎損傷1例，脾破裂3例，結(jié)腸損傷2例，骨盆骨折4例，顱腦外傷3例，胸外傷9例。

3.結(jié)果 本組治愈51例，死亡1例，死亡原因?yàn)檠诱`診斷而導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染、MODS。術(shù)后并發(fā)切口感染3例，切口裂開1例，腸粘連性不全梗阻3例，經(jīng)對癥治療均治愈。

討論

1.診斷 早期正確診斷是減少小腸破裂病人死亡的關(guān)鍵。開放性損傷診斷多不困難，但如果腹壁傷口小，腸破裂口亦小，由于腸痙攣，黏膜外翻，腸內(nèi)容物或大網(wǎng)膜堵塞裂口，則缺乏典型腹膜炎體征，腹穿及腹部X線攝片可能為陰性，容易造成漏診。閉合性損傷中有典型外傷史和腹痛、腹膜炎體征診斷不難。若有多發(fā)傷時病情復(fù)雜，術(shù)前診斷較困難。我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)值得注意：①詳細(xì)詢問病史，有無腹部外傷史，認(rèn)真仔細(xì)反復(fù)查體，特別在受傷早期，無明確的空腔臟器損傷體征時，絕不能輕易否定；②外傷后持續(xù)腹痛，呈進(jìn)行性加重，且伴胃腸道癥狀，體檢時腹部有固定壓痛、反跳痛，伴肌衛(wèi)，腸鳴音減弱或消失；③腹腔穿刺簡單易行，盡可能使用較粗的穿刺針，可反復(fù)多點(diǎn)多次穿刺，腹穿抽得膽汁或食物殘?jiān)鼊t可直接診斷，必要時對穿刺液檢驗(yàn)；④膈下游離氣體陽性者，可明確診斷空腔臟器破裂，而陰性時亦不能排除破裂穿孔可能；⑤診斷性腹腔灌洗術(shù)，檢查結(jié)果符合以下任何一項(xiàng)，即屬陽性：灌洗液含有肉眼可見的膽汁、胃腸內(nèi)容物；白細(xì)胞＞0.5×109/L；灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌［1］；⑥腹腔鏡探查具有直接觀察腹腔內(nèi)臟器的優(yōu)點(diǎn)，目前應(yīng)用日趨廣泛，特別是腹腔內(nèi)有多發(fā)傷，或者病人處于昏迷狀態(tài)無法確診時，尤為重要。

2.剖腹探查的時機(jī) 救治效果主要取決于傷后距手術(shù)時間的長短、有無休克、實(shí)質(zhì)性臟器損傷程度、損傷臟器數(shù)目、患者體質(zhì)以及治療技術(shù)等因素，但時間最重要。小腸破裂一經(jīng)確診或高度懷疑應(yīng)盡早手術(shù)，其治療時間早晚直接與預(yù)后相關(guān)，一般認(rèn)為在6～8 h內(nèi)手術(shù)最好，因?yàn)樾∧c破裂后隨著時間的增加，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率亦隨之增加［2］。近年來，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用腹腔鏡探查診斷術(shù)（DL），對腹部損傷的診斷及部分治療方面有較多的報(bào)告，提出DL可以降低或避免陰性的剖腹探查。Ivatary報(bào)告DL在腹部實(shí)質(zhì)性器官和血管損傷的確診率為87%～100%，但對于空腔臟器損傷的確診率僅占18%［3］。因此正確掌握剖腹探查時機(jī)十分重要。我們認(rèn)為對于腹部外傷未能確診者，應(yīng)給予禁食抗炎補(bǔ)液觀察，密切注意腹痛、腹部體征變化。只要具備有下列情況：①腹部壓痛、反跳痛加劇伴肌衛(wèi)；②多點(diǎn)多次腹腔穿刺，1次以上陽性者；③復(fù)查胸腹聯(lián)透出現(xiàn)膈下游離氣體；④腹痛持續(xù)伴有全身情況惡化，不能排除內(nèi)臟多發(fā)傷時。應(yīng)及早行剖腹探查術(shù)，不要因過分強(qiáng)調(diào)是哪一個臟器損傷而延誤救治時機(jī)。

3.小腸破裂的治療原則 早期手術(shù)是減少并發(fā)癥，挽救病人生命的關(guān)鍵。多發(fā)傷要嚴(yán)格先搶救致命傷，然后或同時處理小腸破裂，本組1例與腦外科同臺手術(shù)，6例胸外傷病人先行胸腔引流后再剖腹探查。小腸破裂的手術(shù)原則應(yīng)是簡單有效［4］，盡可能保存有生機(jī)的組織，恢復(fù)生理通道，縮短手術(shù)時間，減少再損傷發(fā)生。其術(shù)式主要根據(jù)損傷程度、部位及病人體質(zhì)狀況及技術(shù)水平等決定。探查時要全面仔細(xì)，逐段有序，以免漏診。探查中切勿滿足于一個診斷，本組曾有1例在探查中只注意了肝破裂而忽略了小腸破裂以致漏診，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔感染，雖經(jīng)再次手術(shù)及全力搶救，但還是死于嚴(yán)重腹腔感染、MODS。因此，探查時應(yīng)注意多臟器、多器官、同一器官多處損傷的可能性，尤其是隱蔽處、血腫下的損傷，如小腸系膜緣下、小血腫內(nèi)、十二指腸二、三段等，處理不當(dāng)則后果嚴(yán)重。術(shù)中應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔至清亮，并灌洗甲硝唑250～500 ml，放置有效的引流管。術(shù)后給予胃腸減壓，抗感染，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，保持引流通暢，鼓勵病人早期下床活動，促進(jìn)腸功能恢復(fù)和減少腸粘連的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

［1］吳在德.外科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，429-431.

［2］魏 明.外傷性小腸損傷54例分析［J］.臨床外科雜志，2002，4：235.

［3］Memou MA.The role for minimal access surgery in the acute abdomen［J］.SurgClin North Am，1997 Dec，77(6):1334-1335.

［4］李 強(qiáng)，趙化榮，孫艷俠.腸破裂治療失誤的原因分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2002，2（2）:223.

(收稿日期：2008-07-15 編輯：潘明志)