胃癌外科治療進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 胃腫瘤；外科治療

文章編號(hào)：1003-1383(2008)05-0618-02中圖分類號(hào)：R 735.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

胃癌的手術(shù)治療歷史悠久， 自1891年Billroth施行首例胃癌切除成功，至今已過(guò)去100多年。雖然從全球胃癌外科治療情況看，效果遠(yuǎn)不盡人意，但外科治療胃癌仍是有希望治愈的有效方法。在我國(guó)胃癌患病率和死亡率均超過(guò)世界平均水平的兩倍，過(guò)去30年里，手術(shù)治療5年生存率僅徘徊在20%～30%。與西方國(guó)家胃癌切除5年生存率的10%～30%［1］基本一致。而日本5年生存率約為60%，與我國(guó)及西方國(guó)家相比療效顯著提高得多。我國(guó)臨床醫(yī)療中心多數(shù)已形成以手術(shù)為主和輔以化療、放療、生物免疫療法的外科綜合治療模式，胃癌的整體療效已有所改善，但就具體方案而言，仍有不少方面值得進(jìn)一步完善，本文就此方面作一綜述。

一、胃癌分期的標(biāo)準(zhǔn)與方法

胃癌的TNM分期，UICC，AJCC，JCC經(jīng)過(guò)大量的臨床驗(yàn)證和多年的討論，在世界范圍內(nèi)得以推廣，但在實(shí)際應(yīng)用中有一定難度，主要是因?yàn)镹所屬淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度不一，按TNM分期，N0為所屬淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移；N1為1~6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2為7~14個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3為15個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，要求每一例必須檢出15個(gè)以上淋巴結(jié)，這在術(shù)前分期中難以做到，也給胃癌手術(shù)后檢出淋巴結(jié)增加了難度［2］。

目前，采用螺旋CT、超聲內(nèi)鏡等技術(shù)對(duì)胃癌術(shù)前分期進(jìn)行了研究，取得了一定進(jìn)展，為手術(shù)方案的制定及設(shè)計(jì)手術(shù)切除范圍提供了依據(jù)。有選擇性地聯(lián)合應(yīng)用這些技術(shù)，可在術(shù)前對(duì)癌腫浸潤(rùn)胃壁深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等有較明確的認(rèn)識(shí)。與術(shù)后病理分期相比較，術(shù)前TNM分期的準(zhǔn)確性一般可達(dá)到80%以上。對(duì)于早期胃癌，一經(jīng)確診即可直接手術(shù)；對(duì)于進(jìn)展期胃癌，選擇合理的術(shù)前治療將有助于提高根治性切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；對(duì)于晚期或無(wú)法切除的胃癌，則可避免單純的手術(shù)探查［3］。

二、手術(shù)方式

1.胃癌縮小手術(shù) 縮小術(shù)式包括胃鏡下癌灶切除、腹腔鏡下癌灶或（和）區(qū)域淋巴結(jié)切除及開(kāi)腹縮小手術(shù)。其手術(shù)適應(yīng)證為癌灶<1~3 cm，≤N1，≤T1，≤a/b病例［4］。其術(shù)前要進(jìn)行超聲胃鏡檢測(cè)或（和）術(shù)中快速病理明確癌腫浸潤(rùn)深度，明確腫瘤分期，必要時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)腹行D2手術(shù)。以往早期胃癌均行D2根治術(shù)，我們認(rèn)為，只要全身情況能耐受手術(shù)、沒(méi)有廣泛的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部解剖條件尚允許，應(yīng)盡力進(jìn)行根治性切除。目前D2根治術(shù)是胃癌外科治療的基本標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［5，6］。國(guó)內(nèi)也已初步達(dá)成共識(shí)，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，D2根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化存在明顯不足。行根治術(shù)前，應(yīng)先對(duì)病變范圍、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腹膜種植浸潤(rùn)情況和遠(yuǎn)隔器官的轉(zhuǎn)移進(jìn)行正確判斷，確定能否進(jìn)行根治性切除，然后再嚴(yán)格按照根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實(shí)施，合理切除原發(fā)病灶和鄰近受累組織，徹底清除轉(zhuǎn)移或可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。但國(guó)外有部分學(xué)者認(rèn)為，D2術(shù)對(duì)胃癌術(shù)后生存率并不優(yōu)于D1術(shù)，且死亡率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均有所增加［7］。于是不少學(xué)者首先對(duì)高齡、體弱、多并存疾病的早期胃癌患者施行了縮小手術(shù)。術(shù)后結(jié)果也證實(shí)，其5年生存率與標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)后者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我國(guó)知名胃癌專家陳峻青教授認(rèn)為：目前我國(guó)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)概念、適應(yīng)證、手術(shù)范圍及淋巴結(jié)清掃范圍出現(xiàn)一些混亂，尤其是淋巴結(jié)清掃的站、號(hào)問(wèn)題，直接有礙我國(guó)胃癌的規(guī)范治療，值得重視［8］。

2.胃癌擴(kuò)大根治術(shù) 胃癌擴(kuò)大切除術(shù)的定義是超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、行聯(lián)合臟器切除或淋巴結(jié)D2以上或D3清除術(shù)。過(guò)去經(jīng)驗(yàn)已證明，一個(gè)臟器受侵，N0~1病例，行擴(kuò)大切除術(shù)可獲良好效果。實(shí)際上T4病例、單一臟器或聯(lián)合臟器受侵，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在N2以下或轉(zhuǎn)移數(shù)在6~7枚以下，又無(wú)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移者，均為擴(kuò)大切除術(shù)的良好適應(yīng)證［9］。擴(kuò)大切除術(shù)的確定條件是聯(lián)合切除，對(duì)淋巴結(jié)可行一站全部或部分清除術(shù)。關(guān)于T4、N3(+)為期的病例(過(guò)去的B期)施行系統(tǒng)的D3清除術(shù)，以及預(yù)防性的D3清除術(shù)，均屬于臨床研究課題。擴(kuò)大手術(shù)的手術(shù)方式包括：①左上腹部?jī)?nèi)臟全摘除術(shù)，全胃切除加胰、脾聯(lián)合切除加橫結(jié)腸切除；②胰頭十二指腸切除術(shù)；③腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)廓清術(shù)；④胰腺聯(lián)合切除，胃上區(qū)(U區(qū))進(jìn)展期胃癌，為了完全廓清脾門淋巴結(jié)(No.10)及沿脾動(dòng)脈干分布的淋巴結(jié)(No.11p/No.11d)，常需要進(jìn)行胰體尾、脾聯(lián)合切除；⑤聯(lián)合脾臟切除，現(xiàn)在認(rèn)為是全胃切除術(shù)的一部分［10］。

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三、胃癌手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)

1.胃癌手術(shù)治療模式的演變 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)如何改善胃癌患者預(yù)后作了大量的探索和研究，新輔助化療是其中較為有效的方法之一。新輔助化療又稱術(shù)前化療，是指腫瘤患者確診后，在術(shù)前行兩個(gè)療程的正規(guī)化療，休息一到兩周后行手術(shù)治療［11］。胃癌為化療中度敏感的腫瘤，近年來(lái)開(kāi)展的新輔助化療使進(jìn)展期胃癌治療的效果得到顯著改善。術(shù)前新輔助治療的提出及應(yīng)用是對(duì)腫瘤外科醫(yī)生及內(nèi)科醫(yī)生觀念上的一個(gè)挑戰(zhàn)。新輔助治療的理論依據(jù)是：手術(shù)切除原發(fā)腫瘤可能會(huì)刺激剩余腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)；腫瘤周圍組織在術(shù)后血供改變影響化療藥物濃度及放療效果；新輔助化療、放療的組織病理學(xué)反應(yīng)與預(yù)后呈正相關(guān)；可以達(dá)到預(yù)期的目的以提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中播散可能性，降低腫瘤細(xì)胞活性；消除潛在的微轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的可能；術(shù)前通過(guò)可測(cè)量病灶及術(shù)后標(biāo)本準(zhǔn)確判定臨床緩解率和病理學(xué)有效率；新輔助治療可剔除不宜手術(shù)治療的患者，部分生物學(xué)行為差的胃癌，腫瘤進(jìn)展迅速，輔助治療期間即可出現(xiàn)局部廣泛浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這類患者即便行手術(shù)切除也很快復(fù)發(fā)；通過(guò)術(shù)前輔助治療了解腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)如何，來(lái)確定患者術(shù)后是否需要繼續(xù)治療［12］。

2.胃癌手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新

保胰、脾+脾動(dòng)脈切除術(shù)的進(jìn)一步確立［13，14］，對(duì)胰尾切除，迄今尚未發(fā)現(xiàn)有何積極臨床意義，無(wú)強(qiáng)調(diào)單純切除胰尾之必要。胃癌手術(shù)聯(lián)合單純脾切除是爭(zhēng)論已久的問(wèn)題。目前，我國(guó)已把保胰、切脾及脾動(dòng)脈作為全胃切除、D2清除術(shù)的常規(guī)手術(shù)。但歐美學(xué)者認(rèn)為胃癌根治術(shù)應(yīng)盡量避免聯(lián)合切脾。他們認(rèn)為胃癌D2根治術(shù)后并發(fā)癥高的主要原因是脾切除所致。其不良影響遠(yuǎn)超過(guò)D2手術(shù)帶來(lái)的效果［15］。也有一些學(xué)者行全胃切除、D2清除術(shù)，為了有把握地清除No.10淋巴結(jié)，主張聯(lián)合切脾，尤其癌位于胃大彎側(cè)，脾胃韌帶受侵，更是聯(lián)合切脾之適應(yīng)證。

總之，涉及胃癌外科治療的許多臨床問(wèn)題，在我國(guó)乃至全球，真正運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法的報(bào)告幾乎是鳳毛麟角。我國(guó)從事胃癌外科臨床研究的工作者應(yīng)該掌握循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，努力實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，為胃癌外科治療提供醫(yī)學(xué)證據(jù)作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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(收稿日期：2008-09-08 修回日期：2008-09-24)

(編輯：潘明志)