妊娠梅毒宮內感染的相關因素及診治進展

【關鍵詞】 妊娠梅毒；宮內感染；診斷；治療

文章編號：1003-1383(2008)05-0622-02中圖分類號：R 714.251文獻標識碼：A

梅毒是由蒼白螺旋體（Treponema Pallidum，TP）引起的高度傳染的性傳播疾病，在妊娠期能引起胎兒宮內感染，造成流產、死胎、早產或分娩先天梅毒兒。約有2/3的未經治療的梅毒孕婦可將感染傳播給胎兒，死胎和新生兒死亡是最嚴重的妊娠結局。在我國，近十年來妊娠梅毒發生率逐年上升［1～2］，在美國及俄羅斯聯邦也有較高的發病率［3］。因此，研究妊娠期梅毒、防止先天梅毒的發生，對提高人口質量具有重要的意義。

1.宮內傳播的機制及影響因素

妊娠梅毒可經胎盤導致宮內傳播，研究認為TP感染首先起源于母體的蛻膜細胞，然后經絨毛間隙侵襲相鄰的絨毛組織，最終使胎兒受到感染，其中絨毛間質內Hofbauer細胞(HC)起到重要作用。HC被病毒感染后，由于受到趨化因子的作用，可以穿透絨毛進入胎兒血液循環［4］。Zhu等［5］分析了中國漢族人群DC SIGN基因多態性，結果表明DC SIGN基因與其基因多態性在各種病原菌傳播中具有重要作用。HC及其DC SIGN基因在先天性梅毒宮內垂直傳播機制中具有重要作用。

宮內感染與母親的病程及妊娠期治療時間有關，母親孕期外周血RPR陽性率、TP水平及TP-IgM滴度等一些指標越高，其胎兒感染的概率越大，早期梅毒孕婦較晚期梅毒更易使胎兒受染，未經治療的早期梅毒孕婦幾乎百分之百引起不良妊娠后果，約50%有流產、死胎、死產，甚至新生兒死亡。Mcfarlin等［6］報道孕早期發現并進行治療者宮內感染的概率為16.1%，而25周以后治療者宮內感染的概率高達46.4%。初次產檢時間晚和產前檢查次數少是發生先天梅毒的危險因素［7］，患有梅毒的婦女在懷孕期未接受醫療干預與發生先天梅毒的風險有直接關聯［8］。梅毒孕婦從接受治療到分娩的時間少于30 d，則先天性梅毒發生的幾率極高。另一方面，先天性梅毒發生的幾率也與梅毒孕婦在治療或分娩時TP抗原的滴度有關，研究顯示先天性梅毒患兒的母親平均RPR的滴度為1∶32［9］。因此，早期梅毒未經治療、RPR滴度大于1∶32、B超顯示胎兒水腫、肝脾腫大、間斷性胃腸梗塞、小腸擴張等梅毒超聲征象時要考慮終止妊娠。

2.妊娠梅毒的診斷

由于TP不能在人工培養基上生長，病原體檢測主要有兩種方法，一是通過患者皮損的滲出物或孕婦的羊水作暗視野或熒光顯微鏡觀察，如觀察到TP特征性的形態和運動方式，對宮內感染的診斷具有重要價值；二是孕婦的羊水、新生兒皮損的滲出物等能使兔感染TP，則可確診為梅毒宮內感染。但以上2種方法臨床上并不常用。目前對TP的診斷主要采用的是抗體的檢測，而血清學方法是診斷妊娠梅毒的主要手段，該方法分為兩類:一類為非螺旋體試驗，主要為VDRL和RPR。TP感染后4～8周，上述試驗可呈陽性反應，對一期、潛伏期、晚期梅毒的敏感性較低為60%～90%；對二期梅毒的敏感性近100%；RPR試驗可早期診斷梅毒，缺點是當抗體含量過高時，易出現假陰性反應，即前帶現象(prozone phenomenon) 會有漏檢［10］，這可通過稀釋血清得以解決。由于前帶現象的比例很低，沒有必要每個試驗血清均做系列稀釋。有報道HIV陽性的梅毒病人中的前帶現象比HIV陰性的梅毒病人出現率高，從這個角度講，血清稀釋有助于HIV陽性的梅毒人群的檢出率［11］。RPR試驗還可出現假陽性反應，假陽性在一期和二期梅毒低于1%，衰老、妊娠、藥癮、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、病毒性疾病(特別是EB和肝炎病毒)、原蟲或支原體感染等病人中假陽性反應較多。因為在低危人群50%以上的非螺旋體試驗可能是假陽性，所有反應試驗的結果必須用一種螺旋體試驗確認。另一類為螺旋體試驗，特異性的螺旋體抗體試驗為TP的抗原成分發生特異性反應，用TP ELISA方法檢測梅毒螺旋體IgG和IgM抗體敏感性高，對一期梅毒的診斷靈敏度為93.8%，對非梅毒血清的診斷特異性為100%。TP ELISA方法檢測操作簡便，結果用酶標儀分析，客觀準確，便于保留及標準化管理，可用作篩查和確認試驗，因此，TP ELISA方法被公認為梅毒血清學診斷實驗的首選方法。但對于已成功治療者螺旋體試驗仍有反應，所以不能用于評價療效。值得強調的是，妊娠梅毒診斷的確診要把病史、體格檢查、B超和血清學檢驗結合起來判斷，血清學重復試驗有時相當重要。

3.妊娠梅毒的治療

妊娠梅毒進行治療的目的是為了阻斷梅毒的垂直傳播，預防胎兒先天性梅毒的發生。芐星青霉素G是妊娠梅毒的推薦治療藥物。青霉素可通過胎盤預防98%以上的先天性梅毒，對胎兒無明顯的毒副作用，是預防先天梅毒的理想抗生素藥物。Donders 等［12］研究結果顯示，與未治療組相比，采用芐星青霉素G 240萬U一次治療組并不能有效預防早產、死胎和先天梅毒兒的產生，但若用同等劑量的芐星青霉素G在1周后復治，則能達到較為滿意的預防效果，其結果與連續3次芐星青霉素G治療組差異無顯著性。對于病程短于1年的患者，恰當的做法是在初治后1周用同等劑量復治1次，特別是對妊娠早期或病期不甚明確的患者。治療要系統進行，治療期間中斷1天以上，則TP可以增殖，故整個療程需重新開始［13］。紅霉素穿過胎盤能力低下，用于妊娠期無效，近年有阿奇霉素治療早期梅毒取得較好療效的報道，以先天梅毒的有效阻斷率為評價指標，結果表明阿奇霉素的效果與芐星青霉素G無差異，青霉素過敏的梅毒孕婦，阿奇霉素可作為芐星青霉素G的替代治療方案［14］。在排除交叉過敏的情況下，亦可選用頭孢三嗪［15］。梅毒治療后的隨訪是判斷療效的唯一手段。在治療期間推薦隨訪血清滴度，這對評價治療和預防宮內感染有價值。一般RPR在一、二期梅毒治療后3～6個月血清滴度應下降4倍，在12個月后下降8倍，早期潛伏梅毒1年后滴度下降4倍，晚期潛伏梅毒和三期梅毒滴度漸降低而穩定，50%的患者5年后仍持續存在。妊娠期間RPR滴度下降速度慢于非妊娠期間，且妊娠期間梅毒治療越晚，梅毒血清學滴度下降越慢［16］。

綜上所述，妊娠期間梅毒對母親及胎兒有極大的危害。早期梅毒未經治療、RPR滴度大于1∶32、B超顯示胎兒水腫、肝脾腫大、間斷性胃腸梗塞、小腸擴張等梅毒超聲征象時要考慮終止妊娠。宮內感染與母親的病程及妊娠期治療時間有關，阿奇霉素可用于青霉素過敏的梅毒孕婦，梅毒治療后的隨訪是判斷療效的唯一手段。

參考文獻

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(收稿日期：2008-06-26 修回日期：2008-08-26)

(編輯：潘明志)