疼痛專項(xiàng)護(hù)理改善脊柱圍手術(shù)期生活質(zhì)量的臨床觀察

【摘要】 目的 探討疼痛專項(xiàng)護(hù)理對改善脊柱圍手術(shù)期患者生活質(zhì)量的影響。方法 將133例脊柱圍手術(shù)期患者隨機(jī)分成兩組，觀察組71例實(shí)施疼痛專項(xiàng)護(hù)理，包括疼痛心理干預(yù)、疼痛健康教育、手術(shù)后體位的安置以及手術(shù)傷口的護(hù)理。對照組62例進(jìn)行體位和傷口護(hù)理，不進(jìn)行疼痛專項(xiàng)護(hù)理。選擇世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表100（WHOQOL100）中的生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和獨(dú)立性領(lǐng)域進(jìn)行問卷調(diào)查，在條目層面上進(jìn)行對照。結(jié)果 通過有效的專項(xiàng)疼痛護(hù)理，觀察組圍手術(shù)期生活質(zhì)量計(jì)分在48個條目中，38個明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），其余10個條目無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 有效的疼痛專項(xiàng)護(hù)理可明顯改善脊柱圍手術(shù)期患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 脊柱手術(shù);疼痛專項(xiàng)護(hù)理;生活質(zhì)量

文章編號：1003-1383(2008)06-0651-03中圖分類號：R 444.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

Nursing specific of pain in improvingpreoperative spinal surgical patients' quality of life[HJ1*2]

CHEN Min，HUANG Nongrui，LI Yanling

(The Orthopaetic and Traumatic Hospital of GuangXi，Nanning Guangxi 530012)

【Abstract】 Objective To search the effects of nursing specific of pain in improving spinal surgical patients` preoperative quality of life.

Methods 133 cases were randomly divided into two groups， experimental group applied nursing specific of pain which conclude interventions of pain relative psychological， painrelative health educations，position set after surgery and wound care. Control group no nursing specific of pain but common nurse concluded position set and wound care only. Physical domain，psychological domain and independent domain were used from WHOQOL100 and the items were compared.Results In experimental group there were 38/48 items significant better than that of control group，10 items no differential.Con

clusion Nursing specific of pain can improve preoperative quality of life of spinal surgical patients.

【Key words】 spinal surgery;nursing specific of pain;quality of life

手術(shù)后疼痛是影響手術(shù)治療質(zhì)量和患者手術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素。疼痛作為第五生命體征已成為廣泛共識。手術(shù)恢復(fù)過程中的疼痛給患者帶來明顯的生理、心理和行為的不良影響。如何通過合理有效的圍手術(shù)期疼痛護(hù)理，緩解或消除這些不良影響，提高圍手術(shù)期生活質(zhì)量，是護(hù)理的重要課題。2002～2007年，我們對133例脊柱手術(shù)住院患者進(jìn)行了前瞻性的觀察對比，以探討圍手術(shù)期疼痛護(hù)理對改善患者的生活質(zhì)量的影響。

資料與方法

1.一般資料 選擇133例脊柱手術(shù)住院期間的患者，隨機(jī)分為兩組，觀察組71例，男37例，女34例，年齡64.13±11.95歲；其中腰椎間盤突出癥35例，脊柱骨折15例，椎管狹窄12例，脊柱畸形9例；對照組62例，男33例，女29例，年齡64.68±10.66歲，其中腰椎間盤突出癥32例，脊柱骨折13例，椎管狹窄10例，脊柱畸形7例；均排除癱瘓、糖尿病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重的阻塞性肺部疾病的患者，文化水平均在初中畢業(yè)以上。兩組性別、年齡及疾病種類等比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.干預(yù)方法及觀察指標(biāo) 觀察組進(jìn)行疼痛護(hù)理，包括疼痛護(hù)理的心理干預(yù)、疼痛健康教育、術(shù)后體位的處置以及教會患者使用分散傷口疼痛注意力的方法。對照組未進(jìn)行疼痛護(hù)理心理干預(yù)，健康教育中無疼痛教育內(nèi)容，術(shù)后體位保持平臥，睡硬板床，肢體保持中立位、對傷口進(jìn)行常規(guī)的觀察換藥。選擇世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表100（WHOQOL100）中的生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域共12個方面48個條目為觀察指標(biāo)進(jìn)行問卷調(diào)查，計(jì)分方法參照文獻(xiàn)［1］。

3.疼痛護(hù)理方法

（1）疼痛健康教育 目的是構(gòu)建醫(yī)護(hù)與患者之間的信任平臺，在讓病人獲得更多治療疼痛的知識同時，建立戰(zhàn)勝手術(shù)后疼痛的信心。責(zé)任護(hù)士要有針對性地、真切的同情心與患者交流，掌握其心理活動特點(diǎn)，選擇最佳切入點(diǎn)。①以交談為主要形式向患者及其親屬提供脊柱疾病造成疼痛的機(jī)理以及手術(shù)治療的相關(guān)知識，對治療效果給予肯定性回答，使患者建立治療信心。②加強(qiáng)疼痛治療知識的宣講，明確指出，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，手術(shù)后的疼痛是可以緩解或完全控制的。如椎間盤鏡、椎間盤突出癥的介入治療、X光介入下的椎體成形術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)后多種消除或緩解疼痛的藥物和方法。 ③認(rèn)真講解阿片類藥物的生理依賴性、耐藥性和精神依賴性的實(shí)質(zhì)區(qū)別，糾正患者對阿片類藥物應(yīng)用的誤解，闡明短期使用和長期使用所帶來的副作用是完全不同的，肯定鎮(zhèn)痛藥物的療效，幫助患者建立對鎮(zhèn)痛藥物的信任。④通過實(shí)物介紹疼痛治療器械的種類及應(yīng)用方法，例如患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）的使用等，增強(qiáng)自我駕馭疼痛的信心，解除對手術(shù)后疼痛的后顧之憂。健康教育貫穿整個住院過程，由護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。

（2）手術(shù)前的適應(yīng)性訓(xùn)練 主要包括體位、呼吸、排便方式三個方面。脊柱手術(shù)后患者需要臥床休息。長時間的固定體位往往使患者感到難受，甚至?xí)觿√弁础Ｈ绻切刈凳中g(shù)，訓(xùn)練患者的腹式呼吸，腰椎手術(shù)則訓(xùn)練胸式呼吸，以減少不當(dāng)呼吸運(yùn)動加重手術(shù)部位的疼痛。經(jīng)過訓(xùn)練后患者對強(qiáng)迫性體位有更好的耐受性，同時，對術(shù)后體位的翻動也有更多地了解和適應(yīng)。體位的訓(xùn)練包括俯臥位、側(cè)臥屈膝位、仰臥屈膝位以及半側(cè)臥位等。

（3）疼痛心理干預(yù) ①入院時，根據(jù)醫(yī)生的診斷和患者主訴，責(zé)任護(hù)士及時把有關(guān)疾病的本質(zhì)、患病因素以及主要防治辦法等基本知識向患者解釋說明，使其正確地認(rèn)識疾病，消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疼痛的信念，積極主動地配合治療。②在與患者交談過程中，善于傾聽并做出相應(yīng)的認(rèn)同，使之有被信任、被接受和被理解的感覺。同時，讓患者盡可能地疏泄被壓抑在內(nèi)心的情感；③針對抑郁情緒明顯的患者，教會他們改變內(nèi)心的對話使之以一種更為明朗、平和的方式面對當(dāng)前的困難。指出存在的各種有利因素，如醫(yī)院能夠提供高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，患者本人有較好的體能，手術(shù)后創(chuàng)傷或疾病可以獲得治愈或緩解等，使他們克服暫時的情感障礙。④對比較焦慮的患者，在手術(shù)前、后使用暗示治療，例如手術(shù)前明確地告知患者麻醉醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使得任何手術(shù)都可以在完全無痛的狀態(tài)下完成，與患者一起憧憬手術(shù)治療后的預(yù)期機(jī)體功能狀態(tài)，使之充滿信心。⑤教會患者使用松弛、意會想象、調(diào)整認(rèn)知結(jié)構(gòu)、自我陳述和分散注意等技術(shù)，緩解疼痛刺激造成的不愉快感覺。手術(shù)后強(qiáng)化肢體感覺、運(yùn)動功能恢復(fù)的心理感受、疼痛在經(jīng)過治療后正在緩解等。以上心理干預(yù)由同一個責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，分別在手術(shù)前、手術(shù)后進(jìn)行1～2次。

（4）手術(shù)后體位護(hù)理 手術(shù)后患者以仰臥位為主。為防止脊柱前后、左右移位，盡可能的按照脊柱的生理弧度安置體位，頸椎手術(shù)后在頸后墊薄枕，高度相當(dāng)患者一個臥拳，使頸椎輕度向前凸，下頜骨連線與床面成60°～70°角，使頸部肌肉得到充分放松；胸腰椎手術(shù)后在腰部下墊薄枕或水墊，高度4～5 cm。膝關(guān)節(jié)后墊軟枕，將雙膝關(guān)節(jié)屈曲130°～140°，減少腹壁張力，降低腹壓以及由此造成的椎管內(nèi)壓力增高。

（5）引流管及室溫的調(diào)節(jié) 保持引流管通暢，避免壓迫、打折、堵塞。引流管壓迫傷口或皮膚以及下意識地避讓引流管，造成脊柱周圍肌肉呈不協(xié)調(diào)的緊張，引起或加重疼痛。溫度過高時患者的代謝增高，情緒容易煩躁，影響對疼痛的耐受性；溫度過低，患者出現(xiàn)寒顫，甚至肌肉痙攣，直接地增加椎旁、椎管內(nèi)的壓力加重疼痛。因此室溫要根據(jù)患者的具體情況作相應(yīng)的調(diào)整，一般情況下27℃～28℃患者感到比較舒適。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過對觀察指標(biāo)的量化后，采用兩獨(dú)立樣本比較的t檢驗(yàn)，使用Office 2003中Excel的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1.生理領(lǐng)域計(jì)分的比較 12個條目比較中，F(xiàn)1.4(你覺得疼痛妨礙你去做自己要做的事情嗎)兩組無顯著性差異(P＞0.05)，觀察組其余的條目得分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。從方面層面上比較，F(xiàn)1（疼痛與不適）得分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0534)。見表1。

2.心理領(lǐng)域計(jì)分的比較 20個條目的比較中，F(xiàn)4.1（你覺得生活有樂趣嗎)，F(xiàn)5.1（你怎樣評價自己的記憶力），F(xiàn)8.3（悲傷或憂郁等感覺對你的每天活動有妨礙嗎）和F8.4（憂郁的感覺是你煩惱嗎）兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。其余條目的比較顯示觀察組的得分明顯優(yōu)于對照組（P＜均0.01）。從方面層面上比較，兩組在F8（消極感受）得分無明顯差異（P=0.15）。見表2。

3.獨(dú)立性領(lǐng)域計(jì)分的比較 16個條目比較中，兩組在F10.1（你能做自己日常生活的事嗎），F(xiàn)10.2（你從事日常活動時有困難嗎），F(xiàn)11.3（你需要醫(yī)療幫助進(jìn)行日常活動嗎），F(xiàn)12.2（你覺得你能完成自己職責(zé)嗎）和F12.4（你對自己的工作能力滿意嗎）的得分無顯著性差異（P＞0.05）。從方面層面上比較發(fā)現(xiàn)F10（日常生活能力）和F12（工作能力）無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

討論

WHOQOL100量表是對生活質(zhì)量評價的重要手段，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)廣泛應(yīng)用［1］。利用它對護(hù)理質(zhì)量或效果進(jìn)行評價將會指導(dǎo)我們建立和修正工作方法，提高質(zhì)量?？紤]到工作量和臨床相關(guān)性，我們選擇生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和獨(dú)立性領(lǐng)域進(jìn)行調(diào)查。在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)過程中，我們發(fā)現(xiàn)在條目層面上進(jìn)行比較更能反映出疼痛護(hù)理對生活質(zhì)量的影響，對術(shù)后疼痛護(hù)理目標(biāo)具有引導(dǎo)作用。從護(hù)理成為一門專科以來疼痛護(hù)理一直沒有間斷過，更細(xì)致、深入的專項(xiàng)疼痛護(hù)理也正在探索中開展［2，3，4］。在以往的手術(shù)后疼痛護(hù)理的文章總結(jié)中，大部分只是描述了如何配合使用鎮(zhèn)痛藥械內(nèi)容，處于被動狀態(tài)，沒有真正地發(fā)揮護(hù)理人員的專業(yè)特長。針對這種狀況，我們根據(jù)疼痛的定義將疼痛護(hù)理內(nèi)容范疇相應(yīng)的擴(kuò)大，將更多的精力放在疼痛專項(xiàng)護(hù)理方面，將它細(xì)分為若干個細(xì)節(jié)，以利于操作，其中包括了心理、生理和環(huán)境等方面內(nèi)容，使之更符合現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的要求。圍手術(shù)期的心理干預(yù)具有很多好處，如更少的抑郁和焦慮，更少的疼痛，更少的麻醉藥用量，更短的住院時間，更少的健康監(jiān)護(hù)需求，更高的治療滿意度等。因此，心理干預(yù)在疼痛專項(xiàng)護(hù)理中起重要作用。生理和環(huán)境方面的護(hù)理減少了不良刺激，與心理干預(yù)協(xié)同作用。不同部位的脊柱手術(shù)后體位護(hù)理應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別，最大程度地符合生理需求，減少肌肉痙攣，減少椎旁和椎管內(nèi)壓力，減少對外周神經(jīng)的卡壓，使疼痛程度減輕。急性疼痛是影響手術(shù)患者住院期間生活質(zhì)量的重要因素，大量的研究表明術(shù)后急性疼痛會帶來諸多的心理、生理影響，它與焦慮、抑郁、不安、狂躁、失眠、健忘等情緒以及行為改變互為因果［5，6，7］，這些負(fù)性心理或行為的改變，明顯地影響手術(shù)患者住院期間的生活質(zhì)量。將疼痛護(hù)理與改善患者住院期間生活質(zhì)量聯(lián)系起來，從多個領(lǐng)域、層面和條目去考量疼痛護(hù)理工作的質(zhì)量是一個新的嘗試，在本觀察中，我們通過開展脊柱圍手術(shù)期的專項(xiàng)疼痛護(hù)理，取得了改善手術(shù)患者生活質(zhì)量積極的效果，為專項(xiàng)護(hù)理工作的開展積累了經(jīng)驗(yàn)。

我們認(rèn)為，疼痛護(hù)理的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括疼痛相關(guān)心理干預(yù)、疼痛健康教育、術(shù)后體位安置以及傷口處置等方面的內(nèi)容，同時也應(yīng)當(dāng)針對不同部位手術(shù)或手術(shù)方式開展相應(yīng)的護(hù)理，這樣能更全面針對疼痛相關(guān)機(jī)制進(jìn)行有效地護(hù)理，減輕疼痛帶來的負(fù)面影響，改善手術(shù)患者住院期間的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］方積乾.生存質(zhì)量測定方法及應(yīng)用［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2000，1-10.

［2］趙繼軍.護(hù)士在疼痛管理的地位與作用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12（2）：188. 

［3］張秀玲.行為干預(yù)在腹部手術(shù)后疼痛護(hù)理的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿，2007，2（12）：47-48. 

［4］戴新蓉.以護(hù)士為基礎(chǔ)、以麻醉師為督導(dǎo)的疼痛管理模式用于骨科術(shù)后疼痛護(hù)理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2007，131：112-113.

［5］閻雪彬，黃 東，王明安，等.術(shù)前抑郁心理對術(shù)后疼痛評分的影響［J］.中國臨床康復(fù)，2003，7（8）：1292-1293.

［6］Alexander Ploghaus，Charvy Narain，Christian F，et al.Exacerbation of Pain by Anxiety Is Associated with Activity in a Hippocampal Network［J］.The Journal of Neuroscience，2001，21(24):9896-9903.

［7］LE Carter，DW McNeil，KE Vowles，et al.Effects of emotion on pain reports，tolerance and physiology.Pain Research Management，2002，Volume 7(1):21-30.