全肺灌洗術治療肺泡蛋白沉積癥的觀察護理

【關鍵詞】 全肺灌洗術；全身麻醉；觀察護理

文章編號：1003-1383(2008)06-0776-02

中圖分類號：R 563.047文獻標識碼：B

肺泡蛋白沉積癥 (pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一種以肺泡腔內大量沉積磷脂蛋白樣物質為特征的彌漫性肺部疾病^［1］，表現為運動性呼吸困難和低氧血癥，病因未明，用藥物治療無效，目前公認肺泡灌洗術（BAL）是最有效的治療方法^［2］。我院對4例肺泡蛋白沉積癥患者先后實施6次全麻下全肺灌洗術，取得了良好的療效，現就護理體會總結如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組4例，男3例，女1例，最小年齡25歲，最大年齡46歲， 4例均有粉塵接觸史。臨床表現:4例均出現反復咳嗽(以干咳為主)、胸悶、胸痛、呼吸困難、活動后氣促加重伴口唇、甲床發紺，肺功能檢查示重度限制性通氣功能障礙和重度彌漫性障礙1例，限制性通氣中度功能障礙3例。經胸部X線攝片纖維支氣管鏡肺組織活檢及BAL液PAS染色確診為肺泡蛋白沉積癥。

2.治療方法 全麻下行雙腔氣管插管，雙腔氣囊充氣，予灌洗肺的對側肺行通氣，確定兩側肺分隔滿意后，給予高流量吸氧，以清除灌洗側肺內的氮氣;將無菌生理鹽水(37℃)以每分鐘300~400 ml的速度快速灌入肺內，保留5 min后。根據患者的呼吸、循環穩定情況可重復進行灌洗，直至流出液清澈為止。

3.結果 4例PAP患者接受全肺泡灌洗治療6次。其中肺泡灌洗2次的2例、肺泡灌洗1次2例。術后患者均訴臨床癥狀明顯減輕、唇甲無發紺。復查胸片、CT、肺功能均較術前明顯改善，肺通氣功能大致正常、肺彌散功能輕度障礙 ，提示全肺灌洗術效果顯著。

護理措施

1.術前準備

(1)心理護理 BAL是一種相對較新的技術操作，患者及家屬對此治療方法不了解，缺乏BAL的相關知識，擔心肺內灌洗時會對肺造成新的損害，加重呼吸功能進一步損害，產生緊張、恐懼心理，這些不良心理狀態影響病人的食欲、睡眠和休息 ，使健康狀況下降，對手術的耐受力下降。因此治療前應向患者及家屬耐心細致說明進行BAL的必要性和安全性，介紹大概的檢查治療過程和注意事項，使患者消除恐懼心理，以最佳的心理狀態配合治療，保證BAL順利進行。

(2)術前準備 指導患者進行呼吸操鍛煉及有效的排痰方式。告訴患者以上鍛煉均利于術后肺功能的恢復和肺部分泌物的排出，為手術的成功創造條件。術前禁食、禁飲4~6 h，備好灌洗液、急救藥品、止血藥等，隨時應急。常規行血小板、出凝血時間、胸片、心電圖、肺功能、胸部 CT等檢查，詢問患者有無麻醉藥過敏史。

2.術中護理

(1)吸氧 安置患者平臥位，囑其心情放松，給予患者充足的氧氣，維持其基本生理需要，預防肺泡灌洗中缺氧。為了減輕患者緊張情緒，要不斷鼓勵和安慰患者，并指導患者如何配合，以便操作順利進行。

(2)協助灌洗操作 將患者去枕平臥，頭后仰，協助麻醉師行氣管插管，待插入雙腔氣管插管，聽診兩肺呼吸音，以保證導管位置適當;兩肺分隔滿意后，行氣囊充氣，充氣的程度以指壓氣囊不塌陷為宜，壓力＜20 mmHg，以防止氣管插管脫出。為減少術中操作，確保按時將液體灌入肺內，灌洗液選擇大包裝(1000~2000 ml/袋)為宜，并加溫(37℃)與體溫接近，以減少對機體的刺激，如灌洗過程咳嗽明顯，注意是否灌洗液溫度過低、灌洗速度太快，是否麻醉藥效消失。

(3)密切觀察生命體征變化 全肺灌洗時行單肺通氣， 灌洗側無氧供應，通氣與血流失衡造成靜脈血分流， 動脈血氧分壓降低，因此術中嚴密觀察患者臉色、心率、血壓及SaO2的變化，根據心率血壓及SaO2變化調整灌洗液量及灌注間隔時間、及時提高吸氧濃度，防止發生氣壓傷及其他并發癥，如胸膜積液、液氣胸、肺氣腫及低體溫。灌洗完畢，開放管道，通過重力作用液體可自肺內流出，流出的典型灌注液為乳白色或混濁液，灌洗的過程可重復進行直到流出液變清澈為止。

(4)統計出入量 認真記錄灌洗液和引流液的量， 灌洗次數及引流液顏色、混濁度。每次引流液單獨裝瓶， 標識清楚，以備術后檢驗。若引流液量明顯少于灌入液量， 提示肺內殘留量多，及時報告醫生， 盡早采取措施。為減少灌洗的殘留量，灌洗完畢患者取頭低腳高位，利用重力作用促使肺內殘留灌洗液自管腔流出。灌洗結束時靜脈注射速尿 20 mg，以防發生肺水腫。

3.術后護理

(1)嚴密觀察病情變化 患者術畢返回ICU 監護， 立即接呼吸機行輔助呼吸，根據 SpO2和血氣分析結果，隨時調整

呼吸機的參數。患者呼吸平穩，一般情況穩定，PaO2＞10.13 kPa時，拔除雙腔氣管插管，給予鼻導管吸氧3 L/min；病情穩定后返回病房，取半臥位，以使橫膈下移，增加肺氣體交換面積，減輕缺氧癥狀。術后24 h內給予心電監護，觀察心率、心律、血壓和呼吸，同時監測血氧飽和度，避免低氧血癥發生。

(2)預防并發癥 ①防止急性肺水腫：由于大量鹽水灌洗后，肺泡可以吸收鹽水，導致血容量增加，同時灌洗后肺內毛細血管壁損傷，通透性增加，術后第一天容易發生急性肺水腫^［3］，因此，要注意觀察患者有無胸悶、氣促、咳泡沫痰或泡沫樣血性痰；聽診肺部是否有大量濕性羅音；鼓勵患者將呼吸道分泌物及時咳出，必要時協助患者翻身拍背排痰，以促進肺灌洗殘留液排出。②防止肺部感染：由于PAP患者抵抗力差，肺灌洗術后易發生肺部感染，要求保持室內空氣清新，減少探視人員，家人如有呼吸道感染時，注意隔離；指導患者深呼吸，擴胸運動，定時拍背，促進肺灌洗殘留液排出。③防止肺泡萎縮：指導病人定時做深呼吸及作有效咳嗽，避免肺泡粘連和肺泡萎陷。

PAP的治療關鍵在于去除肺泡內沉積的蛋白樣物質，全肺灌洗術可以清除肺泡內沉積的大部分蛋白樣物質，是目前治療PAP最有效方法，但它需要在全麻下進行，有一定的危險性，如低氧血癥、急性肺水腫等，因此，術前有效的心理護理、術中護理配合及術后并發癥的預防是治療成功的關鍵，也是護理重點。

參考文獻

［1］陸慰萱.疾病診斷與診斷評析［M］.上海: 上海科學技術出版社，2004，487.

［2］Shah P L，Hansell D，Lawson P R，et al.Pulmonary alveolar proteinosis: clinical aspects and current concepts on pathogenesis［J］.Thorax，2000，55(1): 67- 77.

［3］陳 昕，韓春燕.1例肺泡蛋白沉積癥患者行支氣管肺泡灌洗術的護理［J］.現代護理，2006，12(10):939.

(收稿日期：2008-08-11 修回日期：2008-12-04)

(編輯：凌 瓊)