莫西沙星治療慢性阻塞性肺病急性加重的療效評(píng)價(jià)

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)莫西沙星治療慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）的療效。

方法 將60例AECOPD隨機(jī)分入莫西沙星序貫治療組（30例）和對(duì)照組（30例），序貫治療組給予莫西沙星0.4靜滴，1次/日，3～5天后改為莫西沙星0.4口服，1次/日，總療程7～10天，對(duì)照組給予莫西沙星0.4靜滴，1次/日，總療程7～10天，分別觀(guān)察兩組的臨床總有效率，細(xì)菌清除率，不良反應(yīng)發(fā)生率，并進(jìn)行成本效果分析。結(jié)果 序貫治療組和對(duì)照組的臨床總有效率分別為83.33%和90.00%，細(xì)菌清除率分別為83.33%和81.82%，兩組比較均無(wú)顯著性差異（P均＞0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均為6.67%，兩組平均住院時(shí)間分別為9.43±2.49天和12.37±5.45天，平均住院總費(fèi)用分別為4622.07±1633.77元和5928.23±2984.87元，兩組比較序貫組的住院時(shí)間更短，費(fèi)用更少（P＜0.05或0.01）。結(jié)論 莫西沙星治療AECOPD療效顯著，不良反應(yīng)輕微，但是序貫療法可以降低患者醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，成本/效果比優(yōu)于全程靜脈給藥，更應(yīng)該作為AECOPD的優(yōu)選治療方案。

【關(guān)鍵詞】 莫西沙星；序貫療法；慢性阻塞性肺病急性加重

文章編號(hào)：1003-1383(2008)06-0668-03中圖分類(lèi)號(hào)：R 563.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

慢性阻塞性肺病急性加重（acute exacerbations of COPD，AECOPD）大多由細(xì)菌感染引起，使用抗菌藥物為其主要治療方法，然而臨床上普遍存在不適當(dāng)延長(zhǎng)治療療程，增加抗菌藥物暴露時(shí)間的現(xiàn)象，是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率不斷上升的重要原因之一，同時(shí)也增加患者的醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在不影響療效的前提下，如何才能降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力和全社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是國(guó)內(nèi)外共同關(guān)注的課題，而抗生素序貫療法是近年提出的行之有效的方法。我們自2007年開(kāi)始采用莫西沙星序貫療法治療AECOPD，并與莫西沙星全程靜脈滴注療法進(jìn)行比較，分別觀(guān)察其臨床有效率、細(xì)菌清除率、成本-效果分析和不良反應(yīng)發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.病例選擇 所有病例均為2007年3月~2008年3月在我院呼吸科的住院患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2007年頒布的《COPD診治指南》中關(guān)于AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。入選60例隨機(jī)分為兩組：序貫治療組30例，男21例，女9例，年齡48~87歲，平均69.30±8.38歲；對(duì)照組30例，男22例，女8例，年齡50~83歲，平均69.57±8.46歲。兩組患者均無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎疾病，住院前4周內(nèi)未使用過(guò)抗菌藥物，無(wú)精神疾病及癲癇史，無(wú)喹諾酮類(lèi)藥物過(guò)敏史。兩組患者在人口學(xué)特征（性別、年齡、身高、體重）、吸煙指數(shù)、平均病程、病情嚴(yán)重程度及病原菌分布等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2.試驗(yàn)方法

（1）給藥方案 兩組均給予持續(xù)低流量吸氧、解痙、平喘、化痰作為基礎(chǔ)治療。序貫治療組給予鹽酸莫西沙星注射液（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司）0.4，靜脈滴注，1次/天，3~5天后改為鹽酸莫西沙星片0.4，口服，1次/天，總療程7~10天；對(duì)照組給予鹽酸莫西沙星注射液0.4，靜脈滴注，1次/天，總療程7~10天。治療期間兩組均不使用其他抗菌藥物。

（2）觀(guān)察指標(biāo) 逐日觀(guān)察并記錄療程中患者的癥狀體征變化（包括體溫、咳嗽頻度、痰量及性狀、氣喘程度、肺部干濕性羅音）及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。在治療開(kāi)始前及療程結(jié)束后第1天分別做痰細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn)，檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、血肝腎功能、X線(xiàn)胸片及心電圖。計(jì)算臨床總有效率、細(xì)菌清除率和不良反應(yīng)發(fā)生率。

（3）序貫治療轉(zhuǎn)換窗 即莫西沙星由靜脈給藥改為口服給藥的時(shí)機(jī):①經(jīng)靜脈給藥后病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，咳嗽、咳痰和呼吸困難癥狀逐漸改善，體溫恢復(fù)正常至少24 h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)恢復(fù)正常；②口服能耐受，無(wú)胃腸道吸收障礙；③無(wú)膿胸、心力衰竭和休克等并發(fā)癥;④無(wú)明確高危因素和耐藥菌感染。

（4）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 計(jì)算兩組的平均住院天數(shù)，平均住院總費(fèi)用。

3.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)以確定臨床療效，按痊愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效四級(jí)評(píng)定。痊愈：治療后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及細(xì)菌學(xué)檢查完全恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無(wú)效：用藥72 h后病情無(wú)明顯進(jìn)步或加重。痊愈與顯效合計(jì)為總有效，據(jù)此計(jì)算總有效率。

（2）細(xì)菌學(xué)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：按病原菌清除、部分清除、未清除、替換和再感染五級(jí)評(píng)定。清除：治療結(jié)束后第1天所取標(biāo)本中無(wú)致病菌生長(zhǎng)；部分清除：治療后患者的病情顯效但不能收集到培養(yǎng)標(biāo)本，其治療前標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)必須是陽(yáng)性；未清除：治療結(jié)束后原有致病菌仍存在；替換：原有致病菌被清除，但培養(yǎng)到其他細(xì)菌，臨床無(wú)癥狀且不需治療；再感染：原致病菌被清除，但培養(yǎng)出一種需要治療的新致病菌。

（3）安全性評(píng)價(jià)：按與藥物有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無(wú)關(guān)和無(wú)關(guān)5級(jí)評(píng)定。前三者合計(jì)為不良反應(yīng)，據(jù)此計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.臨床療效比較 序貫治療組30例患者中，痊愈10例，顯效15例，有效3例，無(wú)效2例，總有效率83.33%；對(duì)照組30例患者中，痊愈11例，顯效16例，有效1例，無(wú)效2例，總有效率90.00%。兩組患者的總有效率比較無(wú)顯著性差異（χ2＝0.14，P＞0.05）。

2.細(xì)菌清除率比較 序貫治療組痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性12例（痰培養(yǎng)陽(yáng)性率40.00%），其中革蘭氏陰性桿菌9例，革蘭氏陽(yáng)性球菌3例，細(xì)菌清除率83.33%（10/12），對(duì)照組痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性11例（痰培養(yǎng)陽(yáng)性率36.67%），其中革蘭氏陰性桿菌9例，革蘭氏陽(yáng)性球菌2例，細(xì)菌清除率81.82%（9/11），兩組細(xì)菌清除率比較無(wú)顯著性差異（P＝0.41＞0.05），見(jiàn)表1。

3.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 兩組患者平均住院時(shí)間和平均住院總費(fèi)用比較均有顯著性差異（P＜0.05或0.01），貫組的成本效果較好。見(jiàn)表2。

4.安全性評(píng)價(jià) 序貫治療組發(fā)生2例（6.67%）與藥物相關(guān)的不良事件，1例上腹部不適，1例失眠，對(duì)照組發(fā)生2例(6.67%)與藥物相關(guān)的不良事件，1例惡心嘔吐，1例外周靜脈刺激癥狀，兩組不良事件發(fā)生率相同。上述癥狀均為輕度，在繼續(xù)用藥過(guò)程中逐漸減輕或消失，無(wú)1例因藥物不良反應(yīng)而退出治療，用藥前后檢查血肝腎功能和心電圖均正常。

討論

AECOPD的常見(jiàn)病原體為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等［2］，近年來(lái)非典型病原體所占比例呈上升趨勢(shì)，厭氧菌參與的混合感染也受到重視，尤其在老年患者中比例更高［3，4］。莫西沙星屬第四代喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，其抗菌譜能夠完全覆蓋AECOPD的常見(jiàn)病原體，組織分布廣泛，能迅速滲透至肺組織，尤其是肺泡巨噬細(xì)胞、支氣管黏膜及分泌物中，殺菌作用強(qiáng)大［5］，具有起效快，療效高，療程短的優(yōu)點(diǎn)，因而被稱(chēng)為“呼吸喹諾酮”，同時(shí)其靜脈制劑和口服制劑在人體內(nèi)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)幾乎完全相同，特別適合于抗菌藥物的序貫治療。

本研究中，莫西沙星序貫療法與全程靜脈給藥的總有效率、細(xì)菌清除率以及不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。 提示在病程初期采用靜脈給藥，可以取得較高的血藥峰濃度，快速起效，以控制急性感染癥狀，而一旦“序貫治療轉(zhuǎn)換窗”出現(xiàn)，則果斷改為口服給藥，此時(shí)臨床療效并未因此而降低，說(shuō)明序貫療法是切實(shí)可行的。

根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，當(dāng)幾種治療方案療效相同或相近時(shí)，成本最低者為最優(yōu)方案，即最小成本分析原則［6］。莫西沙星序貫治療組患者的平均住院時(shí)間、平均住院總費(fèi)用均顯著低于全程靜脈用藥組(P＜0.05或0.01)。由此可見(jiàn)，莫西沙星序貫療法在保證療效的前提下，確實(shí)降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)口服給藥簡(jiǎn)單方便，依從性好，便于下床活動(dòng)，避免了靜脈穿刺引起的疼痛和輸液相關(guān)不良反應(yīng)，改善生活質(zhì)量。由于住院時(shí)間縮短，還減少了發(fā)生醫(yī)源性交叉感染的機(jī)會(huì)。

綜上所述，莫西沙星序貫療法的臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效確切，不良反應(yīng)輕微，同時(shí)降低患者醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，成本/效果比優(yōu)于全程靜脈給藥方案，可以作為AECOPD的優(yōu)選治療方案。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2008-10-31 修回日期：2008-12-03）

(編輯：梁明佩)