顱腦疾病亞低溫治療２００例效果分析

【摘要】 目的 探討臨床有效、安全、簡便的亞低溫療法。

方法 對入住ICU顱腦疾病患者200例分別應用改良冰敷(129例)、冰毯(71例)降溫的治療情況作對比分析。結果 改良冰敷組總有效率為89.1%，不良事件發生率為3.9%；冰毯組總有效率為90.1%，不良事件發生率為18.3%。兩組比較，總有效率無顯著性差異(P＞0.05)，改良冰敷組的不良事件發生率顯著低于冰毯組(P＜0.01)。結論 改良冰敷可達臨床亞低溫條件，效果確切，并發癥少，且經濟，設備條件要求低，易于推廣。

【關鍵詞】顱腦疾病；高熱；物理降溫

文章編號：1003-1383(2008)06-0670-02中圖分類號：R 454.5文獻標識碼：A

顱腦疾病得益于控制發熱以保護腦細胞，降低顱內壓已成為共識，使亞低溫治療顱腦疾病成為成熟措施。成熟的亞低溫實施方法是藥物降溫+物理降溫+呼吸機支持。通過對2002年至2007年我科顱腦疾病患者物理降溫護理行回顧分析，發現改良冰敷達臨床治療要求，且簡便，經濟，并發癥少。現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 病例入選標準：入住ICU＞24小時；腋溫＞38℃。入選病例隨機分為改良敷組和冰毯降溫組。對年齡＜5歲幼兒分入改良冰敷組。改良冰敷組129例，男例88例，女41例，年齡最大78歲，最小8個月，平均62歲。原發性腦出血81例，腦梗死28例，顱腦術后（含腦出血YLⅠ型針術后）67例，轉入ICU神志清醒28例，體溫≥39℃者92例；冰毯降溫組71例，男42例，女29例，年齡最大81歲，最小5歲，平均61歲，原發性腦出血47例，腦梗死20例，顱腦術后（含腦出血YLⅠ型針術后）24例，轉入ICU神志清醒6例，體溫≥39℃者42例。兩組一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2.方法

(1)改良冰敷法 ①冰袋制作：用廢棄的輸液袋3000 ml容量袋作枕袋，200 ml容量袋作局敷袋，分別注入含0.2%氯化鈉、0.75%的酒精混合液［1］，扎緊輸液帶，置于冰箱強凍備用。②冰敷：病人頭部置于冰枕上，頭頂部位于冰袋上1/3區，使枕袋下緣達頸后部，體溫＞39℃加用局部冰敷兩頸側、腘窩，及一側腋下（另一側腋窩留置體溫探頭），視冰枕溫度情況1~2 h更換一次。

(2)冰毯降溫法 應用HGT200亞低溫治療儀（中國珠海），調水溫為10℃~20℃，體溫35℃~37℃；將冰毯平鋪于病床上，使上端位于肩部、下端位于臀部，上鋪床單一層，以臀部為中心墊一次性中單一層，幼兒在臀部以下加墊折成四層床單，予肢端保溫。

(3)體溫監測 應用PM9000監護儀，經皮體溫探頭以透氣膠布固定于一側腋下，接監護儀持續監測體溫。

(4)基礎藥物 兩組用藥基本相同，除病因治療、抗感染外，均給予靜脈滴醒腦靜40 ml+5%GS 250 ml，Bid，清熱涼血。

3.效果評價標準

體溫下降指標：12 h內下降＜37℃為顯效；24 h內下降＞1℃，但體溫仍＞37℃為有效；持續≥38℃為無效。加人工冬眠藥物治療。

降溫過程不良事件:寒顫；下肢花斑紫紺等。

4.統計學處理 計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

結果

改良冰敷組總有效率為89.1%，冰毯降溫組總有效率為90.1%，兩組比較無顯著性差異（P＞0.05），見表1。不良事件發生率冰敷組3.9%，其中寒顫4例，皮膚花斑1例，冰毯組18.3%，包括5例寒顫，其中有2例反復寒顫改用冰敷，8例發生皮膚花斑。兩組不良事件發生率比較有顯著性差異χ2＝11.65，P＜0.01，而兩組間降溫情況比較無顯著性差異。見表2。

討論

1.改良冰敷的局部性低溫優勢 顱腦疾病的發熱與不良預后有關。體溫升高1℃，預后不良的危險性增加2.2倍［2］。亞低溫可降低新陳代謝；抑制蛋白脂肪酶和興奮性毒素釋放；抑制熱休克蛋白和多種酶表達；保護蛋白合成和白細胞激酶活性及保存細胞膜和血腦屏障的完整性，并減少腦耗氧和降低顱內壓［3］。臨床上低溫治療分為全身性和局部性兩種模式，全身亞低溫可引起一些并發癥:如心率減慢、血壓下降、各種心律失常甚至休克及免疫抑制。冬眠合劑中的異丙嗪具有明顯的抗組胺作用，可使呼吸道分泌物變黏稠引起堵塞［4］；且使用肌松藥、鎮靜劑可使呼吸和咳嗽反射抑制，易并發肺部感染、凝血機制障礙、電解質紊亂。而局部低溫的全身性并發癥少［5～7］。本組觀察發現改良冰敷與冰毯降溫效果相當（P＞0.05），與廖嬋娟統計資料相近［8］。在相同的低溫效果下，冰毯是通過背部散熱實現中心性降溫后再達到腦低溫；冰敷是通過頭部強散熱和降低頸部供腦血循環的溫度直接實現腦組織的降溫，是一個首效腦降溫策略。相對顱腦疾病而言，選擇性腦降溫較中心性降溫使患者更獲益。

2.改良冰敷（枕）的塑形優勢在低溫療法中的作用 臨床實踐中我們發現，同是頭部物理降溫，改良冰枕較冰帽效果好，冰帽雖是包裹式熱擴散，但由于枕頂部后凸的解剖特點，平臥時冰塊主作用部位在頭頂部和頂枕部，而枕下部與冰帽形成空隙，不能緊密接觸發揮效應。 而改良冰枕利用了鹽水的高吸熱性能和酒精的超低冰點特性［1］，呈超低溫液狀體，塑形好，與頭枕部均勻緊密接觸。在位置上我們強調低位冰枕，保證枕下部乃至頸部的受益。該處多淺表大血管走行，通過頸部血管循環，降低頸部供腦血循環溫度，實現腦組織降溫。

冰毯亞低溫治療溫度控制、溫度監測均采用電腦控制程序，具有數據準確，控溫確切，不用更換冰袋，減輕護理工作量的優點［8］。而冰毯是利用背部體表的熱擴散而實現降溫，人體背部、臀部是厚層肌肉、脂肪組織，形成一隔熱層；且人體生理曲度使背部不能與冰毯緊密接觸，通過背部散熱達到中心性降溫，無疑須加大背部散熱與中樞性產熱的間差系數。在體溫上升期，致熱原（EP）通過視前交叉下丘腦（POAH）啟動體溫正調節，經網狀脊髓束和紅核脊髓束，再經過運動神經傳至運動終極，提高骨骼肌緊張度，使肌纖維不隨意收縮，引起肌組織產熱，體溫信息傳遞到熱代謝效應器，使皮膚淺表血管收縮，散熱工作少，于是產熱大于散熱，反之，體溫負調節啟動，骨骼肌緊張度減弱，皮膚淺表血管舒張，散熱大于產熱。冰毯降溫由于背部體表涼刺激，可能增加體表血管收縮和背部厚層肌群肌顫，尤以清醒病人為甚，本觀察組并發膝部瘀斑均發生在冰毯組。相對而言，相同水平的中心降溫程度，冰毯組背、臀肌的強散熱過程更可能出現繼發性肌顫形成惡性循環，而改良冰枕是加強頭部散熱和頸部腦血管的涼循環，效果與治療目的更趨于吻合。

3.改良冰枕的廣泛適用性 改良冰枕是應用酒精、鹽水混合液制成的低溫液袋。實驗發現-18℃時20%~30%的鹽水形態分別為霜水液態［9］。冰水加食鹽可獲-21℃冰點低溫，冰點下降隨鹽的增加而降低，一直降至結晶點。梁赤波等［1］報告五種液體降溫效果中，液態冰敷液以酒精鹽效果最高（29℃/30 min）符合降溫效果好，感覺舒適，易于塑形。冰枕與體表接觸良好、制作簡單，成本低廉，可根據病人耐受情況隨時加減墊層厚薄，本組冰枕降溫的不良反應發生率明顯低于冰毯治療（P＜0.01），從醫源方面，冰毯治療須一定設備條件，醫療成本高，患者負擔重，而冰枕設備條件低，療效確切，尤適宜在基層醫療單位推廣。

參考文獻

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［4］李予新.亞低溫治療中并發癥產生的原因及預見性護理［J］.右江醫學，2005，33（1）：91.

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［9］刁蓮英，高枉珍，孫 軍，等.鹽水冰袋降溫實驗研究［J］.護理學雜志，2007，5(8):488.

(收稿日期：2008-06-26 修回日期：2008-11-24）

(編輯：梁明佩）