控制性降壓在神經(jīng)外科顯微手術(shù)中的應(yīng)用

【摘要】 目的 觀察控制性降壓在神經(jīng)外科顯微手術(shù)中的效果。

方法 將60例ASA Ⅰ～Ⅱ級神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者分A、B兩組，均用氣管內(nèi)插管靜、吸復合全身麻醉；A組30例為降壓組，B組30例為對照組，應(yīng)用硝酸甘油、酚妥拉明復合應(yīng)用異氟醚吸入麻醉進行控制性降壓維持平均動脈壓（MAP）在6.67～7.89 kPa之間。比較兩組手術(shù)效果。結(jié)果 與B組比較，A組平均手術(shù)時間、失血量、重癥監(jiān)護室（ICU）監(jiān)護時間明顯減少(P＜0.05或＜0.01)，頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO₂）在降壓期間無明顯變化（P＞0.05），維持在正常范圍之內(nèi)，無腦缺血缺氧發(fā)生。結(jié)論 控制性降壓在神經(jīng)外科顯微手術(shù)應(yīng)用，使術(shù)野清晰，減少術(shù)中出血和輸血，術(shù)后恢復快，是安全、有效的。

【關(guān)鍵詞】 控制性降壓；神經(jīng)外科顯微手術(shù)

文章編號：1003-1383(2008)06-0674-02中圖分類號：R 654.2文獻標識碼：A

控制性降壓由Gordner等應(yīng)用到臨床至今已有幾十年歷史了，目前降壓技術(shù)和藥物都有了很大的進步。控制性降壓最大的顧慮是可能導致腦血供不足和腦缺氧，而降壓藥物和降壓程度的選擇又影響著腦氧供需平衡變化，這也是麻醉醫(yī)師面臨的一項重要課題。我科近年來在神經(jīng)外科顯微手術(shù)中施行控制性降壓，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料 擇期神經(jīng)外科手術(shù)病人60例，其中腦膜瘤30例，動脈瘤6例，動靜脈畸形4例，膠質(zhì)瘤14例，腦室腫瘤6例。術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能正常，ASA Ⅰ～Ⅱ級。隨機分兩組，A組為降壓組30例，其中男性23例，女性7例，年齡26～52歲，平均年齡39.37±3.08歲，體重52～73 kg，平均體重58.05±3.52 kg；B組為對照組30例，其中男性24例，女性6例，年齡25～53歲，平均年齡38.29±4.06歲，體重53～72 kg，平均體重56.50±2.60 kg;兩組病例在性別、年齡、體重、病變部位等比較均無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05），兩組病例均由同一組神經(jīng)外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成。

2.麻醉方法 術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg。入室后開放一條靜脈通路，供靜脈麻醉用，麻醉成功后再行右股內(nèi)靜脈穿刺置管，供輸液輸血；橈動脈穿刺置管監(jiān)測平均動脈壓(MAP)；病變側(cè)用Seldinger方法行頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管采血進行血氣分析監(jiān)測頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO₂），取血速度2 ml/min；用邁瑞PM9000監(jiān)護儀、連續(xù)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SPO₂）、呼氣末二氧化碳（PetCO₂）和記錄尿量。均選用氣管內(nèi)插管靜吸復合全麻，采用咪唑噠侖0.15 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，維庫溴胺0.1～0.12 mg/kg，靜脈注射、麻醉誘導后行氣管插管，接呼吸機行控制呼吸，吸入0.5%～1.5%異氟醚（根據(jù)血壓調(diào)整吸入濃度），間斷靜注芬太尼2 μg/(kg#8226;h)和維庫溴胺0.08 mg/(kg#8226;h)維持麻醉。通氣方式為間歇性正壓換氣（IPPV），潮氣量VT10 ml/kg，通氣頻率(f)12次/分，PetCO₂保持在4.67 kPa左右。

3.降壓方法 B組不降壓。A組采用靜脈微泵輸注硝酸甘油加酚妥拉明等量混合液（硝酸甘油20 mg、酚妥拉明20 mg、加生理鹽水至40 ml），以硝酸甘油從1 μg/kg漸增至3～5 μg/kg，然后根據(jù)血壓調(diào)整輸注速度。硬腦膜打開后開始降壓，一般在15～20 min可將MAP控制在6.67～7.89 kPa間，并在手術(shù)中維持此水平，當手術(shù)切完腫瘤時停止降壓，兩組病人的手術(shù)體位均采取頭高斜坡10°～25°。

4.觀察項目 連續(xù)監(jiān)測ECG、SPO₂、PetCO₂、MAP、中心靜脈壓（CVP）、SjvO₂，對比觀察兩組的MAP，手術(shù)時間、出血量、術(shù)后ICU監(jiān)護時間、SjvO₂變化、尿量和清醒時間。

5.統(tǒng)計學處理 計量資料以-±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組ECG、SPO₂、PetCO₂無異常，尿量維持在1 ml/(kg#8226;h)以上。MAP、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后ICU監(jiān)護時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01），降壓組術(shù)中MAP控制較好，停降壓藥后無反跳性高血壓，術(shù)中出血少，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后ICU監(jiān)護時間明顯縮短。見表1。降壓期間兩組病人SjvO₂差異無顯著性意義（P＞0.05），見表2。所有病人清醒拔管后，無精神智力異常。

討論

為減少神經(jīng)外科顯微手術(shù)術(shù)中出血，使手術(shù)野“干凈”利于手術(shù)操作，采用控制性降壓是十分必要的。本組實驗表明，對神經(jīng)外科顯微手術(shù)實施控制性降壓，維持平均動脈壓在6.67～7.89 kPa之間，確能達到縮短手術(shù)時間，減少出血，術(shù)后恢復快，減少ICU監(jiān)護時間，而且在此降壓期，腦氧供需平衡良好。

硝普鈉控制性降壓報道較多，認為有增高顱內(nèi)壓傾向。硝普鈉可致心動過速和停藥后高血壓以及用量過大有產(chǎn)生過多氰化物致中毒的顧慮。單用硝普鈉由于有強烈擴血管作用，在冠狀動脈狹窄的病人，可能引起竊血效應(yīng)［1］。硝酸甘油不產(chǎn)生明顯的毒性產(chǎn)物，沒有反跳性高血壓是優(yōu)于硝普鈉之處。但該藥有時難以產(chǎn)生足夠的低血壓，某些青年人用量達40 μg/（kg#8226;min），MAP還不能降到8 kPa。上世紀90年代以后應(yīng)用血管擴張藥復合吸入麻醉劑異氟醚進行控制性降壓，血壓易于控制，無反跳性高血壓及反射性心動過速，能達到較為理想的降壓效果［2］。本研究組采用硝酸甘油加酚妥拉明輔助降壓，作用溫和、短暫，復合應(yīng)用異氟醚吸入麻醉，血壓易于控制，降壓效果好。

硝酸甘油的作用機制是直接擴張動脈阻力血管及靜脈容量血管，以擴張靜脈容量血管為主，回心血量下降，使血壓下降，主要降低收縮壓，舒張壓變化不大，降壓時心肌可保持較高的灌注壓，因而有利于冠脈灌注，它比硝普鈉更有利于心肌供血［3］，而血壓降低后顱內(nèi)壓可回到正常或略低，作用時間短，無毒性；酚妥拉明是α受體阻滯劑，能擴張全身小動脈、靜脈，作用迅速，輔助降壓效果滿意；復合應(yīng)用異氟醚吸入麻醉，可抑制硝酸甘油的反射性心動過速、減慢心率，能達到效為理想的降壓效果。

控制性低血壓并非生理狀態(tài)，因此低血壓也是有限度，但血壓的安全界限因人而異，很難確定，因此施行控制性降壓必須嚴格掌握適應(yīng)證，維持各重要器官的正常血供氧供，保證腦血流灌注及腦氧供，控制好降壓程度和時間。控制MAP在7.45～7.89 kPa間，維持1～1.5 h，對復合麻純氧吸入下的腦血流灌注及腦氧供無不良影響，當收縮壓維持在8 Kpa以上時，對健全器官不會造成缺血性損害。最近以CBF自身調(diào)節(jié)和腦血管對PaCO₂反應(yīng)的MAP下限為基礎(chǔ)，認為降壓的合適下限為6.67～7.33 kPa，最大降壓程度不超過基礎(chǔ)血壓的40%［4］。因此控制性降壓的速度應(yīng)控制在MAP應(yīng)低于1.33 kPa/min，使腦血管有一定適應(yīng)能力，降壓程度因人而異，一般MAP降至平時血壓的2/3。本研究組MAP最大下降程度為基礎(chǔ)壓40%，平均下降30%，MAP在15～20 min降至6.67～7.89 kPa間并維持，最低降壓是MAP維持6.67 kPa，維持時間最長達120 min，最短時間70 min，全部病人清醒拔管后，無精神異常，術(shù)中心電圖未發(fā)現(xiàn)STT段改變，SPO₂維持98%～100%，對腎血流量影響不大，尿量改變不明顯，手術(shù)時間，術(shù)后ICU監(jiān)護時間和失血量明顯少于對照組（P＜0.05或0.01）。 本研究組降壓期間SjvO₂無明顯變化（P＞0.05），維持在正常范圍（55%～75%）之內(nèi)，甚至略有升高，無一例低于55%，說明降壓期間腦氧代謝平衡維持良好，無灌注不足造成腦缺血缺氧；因此控制性降壓在神經(jīng)外科顯微手術(shù)應(yīng)用是安全、有效的。

控制手術(shù)部位的位置以減少失血是臨床上常用的方法。保持手術(shù)部位在較高水平線（高于心臟水平），使得手術(shù)部位的動脈壓（平均壓保持在6.67～8 kPa之間），可減少失血量，保持術(shù)野清晰［5］。因此，降壓中可充分利用體位的改變來調(diào)節(jié)降壓的程度和速度。降壓時應(yīng)盡量設(shè)法使手術(shù)部位高于身體其它部位，顱腦手術(shù)可取頭高斜坡10°～25°，并根據(jù)手術(shù)野出血情況進行調(diào)節(jié)，根據(jù)壓力與流速成正比原理，顱腦手術(shù)取頭高位時，手術(shù)區(qū)血壓降低，血液從血管破損處流出速度減慢，致使出血量減少，更利于病人安全。麻醉者在降壓期間除密切觀察病情變化外，還應(yīng)與術(shù)者充分配合，在保證氧供需平衡正常的情況下，適時、適度地進行控制性降壓處理為手術(shù)提供良好手術(shù)條件。同時做好各項監(jiān)測，如：MAP、CVP、ECG、PetCO₂、SjvO₂監(jiān)測，特別是SjvO₂監(jiān)測，由于腦對缺血缺氧最敏感，控制性降壓的安全與否，最重要的是保證腦的氧供需平衡。頸靜脈球部血液是從腦組織直接回流的血液，臨床上常以此代替腦靜脈血，因此，SjvO₂監(jiān)測可反映全腦氧和，對腦缺血具有高度特異性。由此可見，SjvO₂監(jiān)測可及早發(fā)現(xiàn)腦缺血缺氧，有利于術(shù)中腦保護。確保靜脈輸液通暢，根據(jù)CVP監(jiān)測及時補充血容量，通過控制PetCO₂，提高吸氧濃度和動脈血氧分壓，保證組織充分供氧，避免缺氧和CO₂積蓄，達到降低顱內(nèi)壓，有利于改善腦順應(yīng)性、改善手術(shù)操作環(huán)境，起到腦保護作用。

本研究表明，控制性低血壓應(yīng)用于神經(jīng)外科顯微手術(shù)具有使手術(shù)野清晰，減少術(shù)中出血和手術(shù)輸血，術(shù)后恢復快的優(yōu)點，而且效果確切，安全可靠的特點，值得在臨床麻醉中推廣應(yīng)用。

參考文獻

［1］徐建國，田 浩，趙 欣，等.硝普鈉-艾司洛爾用于神經(jīng)外科控制性降壓的臨床研究［J］.臨床麻醉學雜志，2003，19（9）：523.

［2］黃美清.控制性降壓在臨床麻醉的中的應(yīng)用進展［J］.華夏醫(yī)學，2002，15（3）：425-427.

［3］譚宗池，張 興，謝寒冰.硝酸甘油復合美托洛爾控制性降壓用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)［J］.右江醫(yī)學，2006，34（4）：358.

［4］王恩真.神經(jīng)外科麻醉學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，356-366.

［5］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學（下冊）［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，1691.

(收稿日期：2008-05-12 修回日期：2008-11-22）

(編輯：梁明佩)