棘突間開窗減壓棘上韌帶重建治療老年腰椎管狹窄癥

【關鍵詞】 腰椎管狹窄癥； 老年；棘上韌帶；椎管擴大

文章編號：1003-1383(2008)06-0709-02

中圖分類號：R 681.5..+7 文獻標識碼：B

老年腰椎管狹窄癥是臨床常見的脊柱外科疾病，多由于中央椎管狹窄，引起硬膜囊和（或）神經根壓迫的病理改變。該病病理改變以黃韌帶增生肥厚，關節(jié)突增生內聚，側隱窩狹窄為主。傳統全椎板或大部分椎板切除椎管減壓術損傷大，破壞脊柱后柱結構，影響腰椎穩(wěn)定性，再者術后瘢痕填充粘連，術后遠期效果不佳。因此，國內外脊柱外科專家一直在采取不同的方法治療老年腰椎管狹窄癥，治療效果臨床報道不一。我院從2001年1月開始至2006年10月采用棘突間開窗減壓、棘上韌帶重建治療51例，療效肯定。報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組男34例，女22例；年齡51歲～81歲，平均61.2歲。臨床均有下腰痛，間歇性跛行病史，伴下肢麻木，放射痛48例；擴約肌功能障礙3例；足下垂4例。所有患者術前腰椎CT或MRI檢查提示不同程度黃韌帶肥厚中央椎管狹窄、側隱窩狹窄、小關節(jié)內聚增生，呈“蜂腰”狀改變，其中單節(jié)段31例，雙節(jié)段17例，三節(jié)段8例；合并椎間盤突出16例，骨質疏松7例。本組均排除腰椎失穩(wěn)和滑脫病人。

2.手術方法 連續(xù)硬膜外腔麻醉或氣管插管全麻，俯臥于橋型脊柱架上，取腰部后正中切口，切口長度依照手術減壓的節(jié)段范圍而定，單節(jié)段取上位棘突上緣到下位棘突下緣縱形切口，長3～5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，在棘上韌帶兩側切開深筋膜、骶棘肌至棘突基底，骨膜剝離器于骨膜下由內向外剝離邊剝離邊用血紗填塞止血，向外剝離至小關節(jié)，拉鉤向兩側牽拉， 在需要減壓節(jié)段下椎體棘突上緣橫行切斷棘上韌帶，將其上翻縫吊于皮下（保留重建），顯露棘間韌帶及椎板間黃韌帶，切除棘間韌帶，用自制黃韌帶剝離器(將牙科調拌刀兩端刀頭分別扭彎成內上和外上弧形，可緊貼椎板下剝離黃韌帶)順著椎板下緣將上位椎板下的黃韌帶剝離，根據骨性狹窄情況，用圓骨鑿將上位板下1/4潛行切除，以黃韌帶剝離器輕輕撬撥，連同黃韌帶一起剝除。再用椎板咬骨鉗咬除兩側椎板間的黃韌帶，探查有小關節(jié)內聚增生側隱窩狹窄的，薄骨刀或斜行槍式咬骨鉗潛行清除增生內聚的關節(jié)突前內側部分，有合并椎體后緣增生突起或明顯椎間盤后突一并給切除，如神經根有粘連則給予松解，直至硬膜囊完全膨隆或出現波動，神經根有1 cm的活動范圍。術野沖洗，放置負壓引流管，可吸收1號縫合線將保留的棘上韌帶重建縫合，再將兩側骶棘肌筋膜同棘上韌帶縫合固定。手術平均時間（單節(jié)段）30分鐘。術后預防應用抗生素，術后第一天行下肢抬高屈伸練習，以防神經根粘連，術后3～5天行腰背肌功能康復訓練，臥床7～12天帶腰圍下地活動。早期避免彎腰，過度負重，以免重建韌帶撕裂。

結果

47例獲隨診，隨訪6月～5年，平均1年8個月。療效按北美脊柱外科學會推薦的Oswestry Disability Index評分標準^［1］，以改善率表示。改善率大于75％療效為優(yōu)，介于50％～75％為良，介于25％～50％為可，小于25％為差。本組優(yōu)31例，良11例，可4例，差1例，優(yōu)良率89.4％。一例為術后神經根粘連，再次手術粘連松解，神經根周注入生物蛋白膠防止粘連，癥狀得到緩解。

討論

老年腰椎管狹窄癥是脊柱骨外科常見病、多發(fā)病，是老年人腰腿痛最常見原因。目前，腰椎管狹窄癥治療方法較多，但療效不肯定。腰椎管狹窄癥的非手術治療效果較差，研究顯示：非手術治療腰椎管狹窄癥持續(xù)癥狀改善率為15％～43％。即使可使癥狀緩解，但仍因為頻繁的發(fā)作而最終需手術治療^［2，3］。手術治療老年腰椎管狹窄癥的目的不僅是為了徹底有效地解除對馬尾神經和（或）神經根的壓迫，同時要保持脊柱的穩(wěn)定性， 為脊柱外科醫(yī)生所重視。傳統手術治療有廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩大類^［4］，廣泛椎板切除減壓應用多年，手術減壓充分，但術后產生的大量瘢痕組織填充切除后的椎板間隙，使硬膜及神經根受壓，而引起術后腰腿痛^［3］，同時手術切除小關節(jié)造成脊柱后柱穩(wěn)定結構破壞，影響脊柱的穩(wěn)定性。單純椎板間開窗減壓保留了脊柱的穩(wěn)定結構，但手術術野有限，對中央椎管狹窄減壓不徹底，且容易引起副損傷。我們自行設計的棘突間開窗減壓、棘上韌帶重建治療老年腰椎管狹窄癥解決了上述術式的不足，棘突間開窗入路可以充分暴露中央椎管，徹底行椎管減壓同時避免了廣泛椎板切除減壓所帶來的不良后果。

孫宏慧^［6］等認為：老年腰椎管狹窄主要發(fā)生的部位在椎間附近，從上位椎體的下1/4到下位椎體的上1/4，而椎體中

后部的椎管是有椎弓根、椎板所圍成，此處并不狹窄。針對老年腰椎管狹窄特點，我們采用切開棘上韌帶（保留重建）棘突間開窗減壓就是要針對狹窄部位進行擴大減壓，解除壓迫問題。其具有的特點是：在不破壞后柱骨性結構情況下能充分清除增生的黃韌帶處理中央椎管狹窄，同時往兩側處理側隱窩內聚增生的小關節(jié)，及神經根粘連松解，棘突間開窗解除了棘上韌帶和棘間韌帶對側隱窩的視野阻擋，充分暴露術野，利于小骨刀或槍式咬骨鉗對側隱窩的潛行操作，同時直視下操作避免了單純椎板間開窗減壓對中央椎管狹窄處理不徹底和容易引起的副損傷；手術徹底有效解除壓迫最大程度地保留椎板骨性結構及大部分關節(jié)突，保持了脊柱穩(wěn)定性，而由于對硬膜囊和神經根周圍骨性組織切除少，避免術后瘢痕組織對硬膜囊和神經根的壓迫。

棘上韌帶是連于棘突尖部的連續(xù)的纖維脊索，棘上韌帶分淺深兩層，淺層橫跨數個節(jié)段，深層為短纖維，分布兩三個節(jié)段，腰椎的棘上韌帶較發(fā)達，能控制脊柱過度前屈。1983年 Denis提出脊柱三柱理論結構，其中后柱結構包括椎弓、棘突、棘上韌帶和黃韌帶及小關節(jié)等，主要為脊柱抗張力部分，它不僅對維持脊柱后方穩(wěn)定，抵抗剪切力、旋轉力以及壓縮載荷有著不可缺少的作用，還對骶棘肌和腰背筋膜功能發(fā)揮有著不可替代的價值。戴力揚等^［6］通過腰椎后部韌帶復合結構在穩(wěn)定脊柱方面的作用進行一系列的生物力學實驗研究，提出后部韌帶復合結構的破壞可造成腰椎不同程度的不穩(wěn)定。周躍等^［7］研究表明：棘上韌帶保留將明顯增加腰椎抗屈抗彎強度，提高屈腰時的穩(wěn)定性。我們重建棘上韌帶時盡可能保留了后韌帶結構的連續(xù)性和完整性，維持術后腰椎抗屈抗彎強度，提高屈腰時脊柱的穩(wěn)定，實現了最大程度地保持脊柱穩(wěn)定性的目的。另外，棘上韌帶縫合重建，骶棘肌筋膜同棘上韌帶縫合固定可以防止術后瘢痕下陷擠壓棘突間的硬膜囊^［8］。本組病例隨訪結果：所有患者無術后腰椎管狹窄再發(fā)以及術后腰椎失穩(wěn)的發(fā)生。

總之，本手術方法有效行椎管減壓、擴大中央椎管及神經根管，同時最大程度保留脊柱結構的完整，維持了脊柱穩(wěn)定性，避免術后瘢痕增生壓迫，暴露充分，避免副損傷，術后早期可以功能康復治療。術后Oswestry Disability Index評分優(yōu)良率達89.7％，療效肯定，是治療老年人腰椎管狹窄癥的有效方法之一。

參考文獻

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(收稿日期：2008-08-21 修回日期：2008-12-10)

(編輯：梁明佩)