回腸新膀胱治療膀胱癌７例療效觀察

【關鍵詞】 膀胱腫瘤；膀胱全切；尿流改道

文章編號：1003-1383(2008)06-0712-02中圖分

類號：R 737.14文獻標識碼：B

根治性膀胱全切是治療復發性、多發性及浸潤性膀胱癌最有效的方法，尿流改道和膀胱重建一直是膀胱全切的重要課題。2004年1月～2008年6月我院對7例膀胱癌患者采用根治性膀胱全切除聯合W型原位回腸新膀胱術，取得較滿意效果，報告如下。

資料與方法

1.臨床資料

本組7例，年齡51～67歲，平均59歲。患者均經膀胱鏡檢加組織活檢，膀胱B超、CT、MRI，胸片和ECT確定膀胱癌診斷和臨床分期。病理類型：移行細胞癌6例，腺癌1例。其中原發腫瘤5例，復發性腫瘤1例，多發性腫瘤1例。WHO分級G₁1例，G₂4例，G₃6例。臨床分期多發性非肌層侵犯腫瘤T_a～T₁1例，浸潤性膀胱腫瘤T₂～T₃6例。所有患者均行膀胱全切、回腸代膀胱原位尿流改道。

2.手術方法

根治性全膀胱切除術：經下腹正中切口，膀胱稍充盈后向上推開腹膜返折，切斷膀胱臍韌帶、膀胱上動脈，將腹膜與膀胱分離。在髂總動脈分叉處找到輸尿管，游離兩側輸尿管并切斷。牽引膀胱頂部，緊貼膀胱后壁向下鈍性分離，分離底部至精囊處，再延伸至直腸和狄氏筋膜(Denoviller's筋膜)之間的平面，直至前列腺尖部。集束結扎切斷膀胱兩側韌帶，縫扎陰莖背靜脈復合體，結扎切斷恥骨前列腺韌帶。在前列腺近膀胱頸部緊貼其表面游離結扎切斷前列腺兩側韌帶，保留前列腺尖部周圍組織，并橫形切開3點處前列腺包膜，取出前列腺及膀胱，游離兩側精囊后結扎切斷雙側輸精管，分別取手術尿道端切緣、腫瘤周圍組織、盆腔淋巴結送冰凍病理檢查，如為陽性轉行傳統根治手術。常規行盆腔淋巴結清掃術。原位新膀胱制作：采用Hautmann的W形回腸原位膀胱術， 在距回盲部約15 cm處起截取40 cm帶蒂回腸，恢復回腸連續性。回腸膀胱縫制：游離帶蒂回腸排列成W形，縫針固定。分別于系膜對緣縱行剪開回腸壁，將剪開的腸壁對緣縫合，形成新膀胱壁，前壁待輸尿管再植及尿道縫合后方關閉，將新膀胱置于腹膜外。輸尿管新膀胱再植：輸尿管以乳頭法植于W形的兩底角上，不作腸黏膜下隧道，乳頭伸入腸膀胱內約1.5 cm間斷固定4針。在回腸膀胱外以腸管漿肌層包埋縫合輸尿管4針。留置導尿管后，在回腸膀胱的底部選平坦處與后尿道外翻縫合。吻合貯尿囊時，只縫合尿道黏膜和黏膜下組織。手術后處理：術后第3天開始，用0.9%生理鹽水經導尿管沖洗膀胱1～2次/d，防止黏液積聚或脫落的腸黏膜堵塞尿路，保持引流通暢。術后3～5天拔除盆腔引流管，術后14天拔除膀胱造瘺管，瘺口愈合后拔除尿管。術后行尿流動力學檢查，了解控尿情況，測定膀胱容量和剩余尿量。觀察上尿路形態和功能，測定血電解質和酸堿代謝情況。

結果

7例患者手術均順利。手術時間平均490(400～600)min，術中平均輸血750(400～1000)ml，術后胃腸蠕動在2～3 d恢復，無新膀胱壁壞死、尿漏等并發癥。拔尿管后，5例患者能通過增加腹壓、放松外括約肌一次排空尿液，1例需用手壓下腹部來排空新膀胱，1例早期有輕微尿失禁，患者白天控尿良好，夜間控尿不良，囑患者行盆底肌鍛煉，1個月內逐漸恢復正常控尿。7例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，術后6個月B超及IVU檢查無輸尿管狹窄及反流，上尿路形態、功

能良好。新膀胱充盈良好，容量為250～450 ml，平均300ml。尿流動力學提示最大平均容積為450 ml，完全充盈時的平均內壓為20 cmH2O，尿流率23 ml/s，剩余尿平均為20 ml。定期復查電解質和酸堿代謝均在正常范圍。隨訪期間未發現尿道、盆腔腫瘤復發。患者對排尿方式、控尿情況、自我形象等均感滿意。

討論

膀胱癌發病率位居全身腫瘤的第九位， 是泌尿系統中最常見的惡性腫瘤，可發生于任何年齡，但是主要發病年齡為中年以后，并且其發病率隨年齡增長而增加^［1］。目前手術仍然是膀胱癌的主要治療手段，患者常行腫瘤電切術或膀胱部分切除術，但治療后易復發和局部轉移，且有惡性程度增加的傾向，膀胱癌浸潤性生長以及復發、轉移是患者預后不良的主要原因。全膀胱切除術是治療浸潤性膀胱癌或復發性、多發膀胱癌的首選方法。膀胱全切后，膀胱重建和尿流改道的方法無統一標準。以往采用的輸尿管或代膀胱腹壁造口，患者手術后生活質量差。

1950年Bricker^［2］介紹了回腸通道術的手術方法以后，回腸通道或結腸通道術成為了近50多年來最主要的尿流改道方法。然而，近年來，原位新膀胱手術(Orthotopicneobladder)得到迅速發展，尿流改道正從簡單地將尿液經過腸管通道轉流到體外向使病人接近生理性排尿發展。原位新膀胱已成為膀胱癌全膀胱切除術后最主要的尿流改道方法^［3］。

原位新膀胱所用材料中最多的是回腸。回腸具有取材方便，經去管回腸做成的新膀胱壓力最低的優點，這樣便有利于對腎功能的保護。雖然在術后早期，其分泌的黏液較多，但研究發現由于受尿液的影響，腸道黏膜會發生一些變化。早期為炎癥期，之后進人退行期，那些負責吸收的組織如刷狀緣、微絨毛等會遭到破壞而不斷消失，其吸收能力最終降低8倍，黏膜上皮最后具有類似尿路上皮的覆蓋和保護功能^［4］。目前臨床最為常用的原位回腸新膀胱手術方式主要分為以下四類：①Hautmann術式，即將回腸做成W型，然后形成儲尿囊；②Studer術式，即利用一段回腸作輸入袢，其輸入端與輸尿管吻合，這樣通過輸入回腸袢的順蠕動使尿液流向低壓的儲尿囊；③半Kock新膀胱；④T型回腸新膀胱。現較為推崇的Hautmann回腸代膀胱術，雖然在設計上未采用抗返流機制，但理論上不會產生尿液的返流，臨床實踐證明這種手術也是可行的^［5］。原位W形回腸代膀胱術切口局限在臍下，減少了手術創傷；逆行切除前列腺，方便尿道遠端標識，使新膀胱與其對應吻合更準確；回腸新膀胱系膜近端保留較長，遠端保留短，減少新膀胱的張力和維持其血供；游離帶蒂回腸排列成W形，分別于系膜對緣縱行剪開回腸壁，將剪開的腸壁對緣縫合，形成新膀胱壁，這樣做成的新膀胱容積較大、壓力低，有利于對腎功能的保護；新膀胱外形接近膀胱形態，符合生理排尿。國內學者對該種手術方法進行探索并做了深入的臨床分析^［6］。尿失禁是新膀胱術后經常出現的一個并發癥，其發生的原因是多方面的，但關鍵在于膀胱切除時損傷了尿道內括約肌，功能性尿道長度變短，尿道阻力降低，尿道外括約肌及其支配神經受到不同程度破壞等^［7］。隨著患者對術后生理功能、生活質量需求的提高，尿流改道手術應在切除原發灶的基礎上盡量保持原有的生理結構和功能，以減少并發癥的發生。本組7例患者，采用回腸W型手術方式，新膀胱術后無新膀胱壁壞死、尿漏及尿道種植轉移等并發癥。由于術中切斷了回腸壁環狀肌，減輕了腸壁的收縮性，縫合成的球形代膀胱有較大的容積，增加了新膀胱的順應性，形成低壓膀胱。而低壓膀胱一方面降低了尿失禁的發生率和程度，另一方面也降低了上尿路梗阻的發生率和程度，術后檢查無輸尿管狹窄及返流，上尿路形態、功能良好。所有患者術后1個月內恢復控尿功能，未見尿失禁。由于回腸吸收少，而且隨著時間的延長，黏膜絨毛和微絨毛的萎縮，使吸收能力下降，水電解質和酸堿代謝均基本保持平衡。患者對排尿方式、控尿情況、自我形象等均感滿意。

總之，原位W形回腸代膀胱術具有良好的控尿效果、符合生理排尿，腫瘤復發率低等優點。雖然取得了較為顯著的效果，但膀胱全切聯合原位新膀胱術是一個復雜的手術，有一定的并發癥，且本研究中，樣本例數偏少，以后還需要更大的病例數來證實本研究結論。

參考文獻

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［6］蔡松良，陳戈明，金曉東，等.膀胱全切原位W形回腸代膀胱術120例臨床分析［J］.中華外科雜志，2006，44(2):104-107.

［7］Steers W D.Voiding dysfunction in the orthotopic ncobladder［J］.J Urol，2000，18:330-337.

(收稿日期：2008-09-16 修回日期：2008-11-11）

(編輯：梁明佩)