肌間溝頂點雙向加壓阻滯在鎖骨手術中的應用

【關鍵詞】 神經(jīng)阻滯；肌間溝頂點；雙向加壓；鎖骨手術

文章編號：1003-1383(2008)06-0715-02

中圖分類號：R 681.761.44 文獻標識碼：B

在鎖骨手術中，由于該部位特殊的解剖位置及神經(jīng)支配的復雜性，除了全身麻醉外，通常的頸叢或者臂叢神經(jīng)阻滯都難于滿足手術的需要。筆者根據(jù)鎖骨區(qū)域神經(jīng)分布的特點，將肌間溝頂點雙向加壓阻滯應用于鎖骨手術中，并與單純肌間溝頂點神經(jīng)阻滯比較，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料 選擇我院2007年3月～2008年5月收治的ASAⅠ～Ⅱ級、擇期鎖骨手術82例，男64例，女18例， 年齡17~53歲，隨機分成肌間溝頂點雙向加壓阻滯組（Ⅰ組）、肌間溝頂點阻滯組（Ⅱ組），每組41例。術前均肌肉注射安定0.15 mg/kg。局麻藥為0.375%羅哌卡因。

Ⅰ組男33例，女8例，年齡42.3±11.2歲，體質(zhì)量63.2±12.1 kg，手術時間66±11.5 min；Ⅱ組男31例，女10例，年齡40.8±10.5歲，體質(zhì)量60.9±11.0 kg，手術時間 70±13.3 min。兩組的性別、年齡、體重和手術時間差異無顯著意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.麻醉方法 患者平臥， 頭偏向健側(cè)，患肢自然放在軀體側(cè)，顯露頸部，先令患者抬頭顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭， 摸清前、中斜角肌間隙后，沿肌溝上移至頂點(約C4水平)，常規(guī)消毒，用6~7號頭皮針頭，接上注射器，垂直皮膚進針1~2 cm，當針尖刺破肌間溝筋膜有突破感時，回抽無血、無腦脊液。Ⅱ組注入0.375%羅哌卡因30 ml，Ⅰ組注藥時用食指或中指緊貼穿刺點下方壓迫肌間溝，后改為用食指或中指緊貼

穿刺點上方壓迫注藥，上下注藥持續(xù)按壓均為注藥后5 min，向上用藥量為20 ml，向下用藥量為10 ml，輔助用藥為:氟芬合劑1~2 U，改麻醉方法為局麻+氟芬合劑或全身麻醉。

3.阻滯效果評價標準 優(yōu):無痛、肌肉松弛。良:阻滯不完善、需輔助少量靜脈藥。差:無法耐受手術、需改麻醉。優(yōu)良為鎮(zhèn)痛有效，差為鎮(zhèn)痛無效。

4.統(tǒng)計學處理 計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ²檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

Ⅰ組麻醉效果優(yōu)良率為95.1%，其中優(yōu)為58.5%，良為36.6%，差為4.9%，Ⅱ組優(yōu)良率為80.5%，優(yōu)為36.6%，良為43.9%，差為19.5%。Ⅰ、Ⅱ組出現(xiàn)阻滯不全需改局麻+氟芬合劑或全身麻醉的病例分別為1例、1例和7例、1例。Ⅰ組麻醉效果明顯高于II組(P＜0.05＝，見表1。

討論

鎖骨區(qū)域的深淺層神經(jīng)來自于頸神經(jīng)叢(C3~4)及臂叢神經(jīng)(C5~6)所支配。其中，頸淺叢鎖骨上神經(jīng)的鎖骨上內(nèi)側(cè)支、鎖骨上中間支和鎖骨上外側(cè)支主要分布于鎖骨區(qū)域頸側(cè)壁、胸壁上部和肩部的皮膚， 而頸叢深支支配于頸前及頸側(cè)方的深層組織中，其余的皮膚及深部組織如肩胛提肌、岡上肌、岡下肌、肩部和臂后部則由臂叢神經(jīng)屬支肩胛背神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)所支配。同時，由于椎前筋膜和斜角肌筋膜所形成臂叢神經(jīng)鞘中，鞘內(nèi)充滿結(jié)締組織，內(nèi)有許多隔膜。而且，在肌間溝內(nèi)臂叢神經(jīng)的上、中、下干依次排于溝的中下部，與頂點上通過的頸神經(jīng)叢距離較遠。現(xiàn)已證實，頸叢或臂叢神經(jīng)阻滯均難于滿足手術的要求，而單純的肌間溝頂點阻滯法也不足于使局麻藥產(chǎn)生廣泛擴散，從而影響麻醉效果。在筆者的實驗觀察中，肌間溝頂點阻滯41例患者中有8例麻醉效果差，需改麻醉方法才能完成手術。部分患者切皮已有輕微疼痛，深部牽拉痛更為明顯。這可能與此法不能使頸叢及臂叢同時產(chǎn)生完全阻滯有關。有作者報道^［1，2］；在肌溝頂點垂直進針后，再沿肌溝斜下30°角或朝肩峰方向進針形成2次注藥，足使局麻藥上下擴散。也有人采用同側(cè)頸叢復合臂叢神經(jīng)阻滯的方法^［3，4］，二者確能提高麻醉效果，滿足手術要求，但至少需2次穿刺，增加患者痛苦和心理負擔，并有增加麻醉并發(fā)癥等可能。為此，我們在肌間溝頂端作雙向加壓注藥實驗，以期加速局麻藥向上擴散至C3平面，又能克服神經(jīng)鞘隔膜的影響，促進局麻藥向肌間溝中下部及四周擴散，從而提高麻醉效果。觀察發(fā)現(xiàn)，術中病人安靜，鎮(zhèn)痛效果滿意，其鎮(zhèn)痛優(yōu)良率達95.1%，與單純肌間溝頂點法的80.5%相比較，效果更好。筆者認為將肌間溝頂點雙向加壓阻滯應用于鎖骨手術，較傳統(tǒng)頸叢神經(jīng)阻滯和肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯拓展了阻滯范圍，效果確切、肌肉松弛良好、痛苦少、定位明確、便于手術操作、安全可靠，值得推廣。

參考文獻

［1］康向武，張正堂.肌溝頂點雙向阻滯用于鎖骨骨折的臨床觀察［J］.

實用醫(yī)技雜志，2008，15(23):3106.

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［4］陳愛飛.臂叢頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯在鎖骨手術中的應用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(5):661.

(收稿日期：2008-10-06 修回日期：2008-12-05)

(編輯：梁明佩)