解剖鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折４５例療效分析

【關(guān)鍵詞】 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；解剖復(fù)位；鋼板內(nèi)固定

文章編號(hào)：1003-1383(2008)06-0721-02

中圖分類號(hào)：R 681.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

跟骨骨折是常見的致殘性損傷，它經(jīng)常發(fā)生在體力勞動(dòng)者和機(jī)動(dòng)車事故中。由于覆于后足周圍的軟組織較薄，肌肉不多等原因而使跟骨骨折的治療比較棘手。我院自2003年6月至2006年12月應(yīng)用解剖鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折45例，效果較好。

資料與方法

1.一般資料 本組共45例，男性38例，女性7例，年齡26～52歲，平均38.7歲。45例中，右側(cè)19例，左側(cè)23例，雙側(cè)3例。攝CT及跟骨側(cè)位片、軸位片后根據(jù)Sanders分類，Ⅱ型15例（ⅡA型4例，ⅡB型6例，ⅡC型5例），Ⅲ型22例（ⅢAB型7例，ⅢAC型10例，ⅢBC型5例）例，Ⅳ型8例。致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?8例，機(jī)動(dòng)車撞傷7例。合并有胸腰椎骨折6例。

2.手術(shù)方法 ①以石膏托固定患足于輕度內(nèi)翻位并抬高，應(yīng)用止血藥及消腫藥。每日清洗足部，對(duì)有足癬者積極治療，待腫脹減輕、消退后手術(shù)治療。

②對(duì)合并胸腰椎骨折

者采用全身麻醉，其余病例采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，雙側(cè)跟骨骨折者，如髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好則取俯臥位。使用止血帶。應(yīng)用外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口，切口銳性切開直接到骨，遠(yuǎn)端到達(dá)腓骨肌腱區(qū)，仔細(xì)分離在肌腱淺層的腓腸神經(jīng)，切開自跟骨骨膜的全層皮瓣并提起，并見距骨下關(guān)節(jié)。③以兩根克氏針固定于距骨上，維持皮瓣拉開并且沒有過度的張力。首先復(fù)位關(guān)節(jié)面，必要時(shí)將跟骨外側(cè)壁之骨皮質(zhì)掀開，以便觀察關(guān)節(jié)面。④將關(guān)節(jié)面逐步復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定，透視證實(shí)關(guān)節(jié)面復(fù)位平整后，以解剖鋼板貼附于外側(cè)。解剖鋼板要有足夠的強(qiáng)度以糾正內(nèi)翻，其上支可以阻止后關(guān)節(jié)面的壓縮。螺釘擰入固定的最佳部位有：跟骰關(guān)節(jié)面的軟骨下骨、跟腱止點(diǎn)附近的軟骨下骨、載距突的致密骨。⑤放置引流管后閉合切口，不加壓包扎切口以免腫脹對(duì)皮瓣產(chǎn)生壓力。⑥術(shù)后常規(guī)使用抗生素，術(shù)后第2天開始行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)非負(fù)重活動(dòng)。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均65分鐘（45～80分鐘），術(shù)中出血平均150毫升（120～360毫升），術(shù)后引流平均120毫升（80～190毫升）。

所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～19個(gè)月，平均15個(gè)月，全部獲得骨性愈合。出現(xiàn)切口裂開3例，感染2例，其中4例經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合，一例深部感染病例于術(shù)后三個(gè)月時(shí)骨折愈合取出內(nèi)固定物后愈合。術(shù)后當(dāng)時(shí)、術(shù)后1、2、3、6個(gè)月分別攝X線片，觀察骨折復(fù)位、愈合情況及骨折術(shù)后穩(wěn)定性。足部功能恢復(fù)情況按美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)Maryland足評(píng)分系統(tǒng)^［1］，綜合患者對(duì)疼痛主觀感覺、功能恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)情況等方面評(píng)價(jià)，結(jié)果優(yōu)23例（51.1％），良14例（31.1％），可8

例（17.8％）。優(yōu)良率82.2％，優(yōu)良病例能適應(yīng)正常工作、生活。晚期出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)疼痛、影響行走2例。

討論

1.手術(shù)適應(yīng)證及解剖鋼板固定的特點(diǎn) 跟骨骨折是常見的致殘性損傷，損傷機(jī)制通常是距骨撞擊跟骨的軸向力量，造成斜形的骨折線，并常引起多個(gè)繼發(fā)骨折線。伴發(fā)脊柱骨折者約占跟骨骨折的10％～15％，故應(yīng)對(duì)患者作全面檢查。對(duì)SandersⅠ型跟骨骨折可選擇保守治療或閉合撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定， SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折多選用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，此術(shù)已成為大多數(shù)SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，其術(shù)后優(yōu)良率為66％～88％。手術(shù)最好在軟組織腫脹開始消退時(shí)施行，如有水庖形成則需待水皰愈合、后足皮膚褶皺征為陽(yáng)性后再手術(shù)。跟骨多為松質(zhì)骨，骨折后骨質(zhì)破壞較重，應(yīng)選擇合適的螺釘固定點(diǎn)。通過三點(diǎn)固定即跟骨前部或骰骨、載距突和跟骨結(jié)節(jié)，使破損的跟骨外側(cè)壁通過鋼板與前內(nèi)側(cè)骨折塊獲得有效而可靠的整體固定^［3］。

跟部軟組織條件較差，易出現(xiàn)皮膚壞死、切口裂開等，植入物應(yīng)體積小、可塑性好、且具有相當(dāng)?shù)膹?qiáng)度。解剖鋼板具有如下特點(diǎn)：①其特殊形態(tài)能固定跟骨各處骨折，維持距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)處骨折的穩(wěn)定，還能根據(jù)需要塑形，特別其前端“T”形結(jié)構(gòu)能很好的支撐跟骰關(guān)節(jié)處骨折。②鋼板體積小，厚度約2 mm，植入后局部體積的變化不明顯，有利于減少軟組織張力。③解剖鋼板結(jié)構(gòu)堅(jiān)強(qiáng)，固定強(qiáng)度大，鋼板后部的斜柱可有效增強(qiáng)鋼板的穩(wěn)定性及強(qiáng)度，對(duì)關(guān)節(jié)面形成有效的支撐^［3］。鋼板上有較多可供螺釘固定部位，以適應(yīng)不同類型跟骨骨折固定需要。術(shù)后一般可免除外固定，有利于早期功能鍛煉，避免發(fā)生踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)僵硬。

2.手術(shù)復(fù)位與內(nèi)固定的具體步驟

在高能量損傷中，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角的實(shí)質(zhì)性破壞、足跟變寬、距骨變平、相鄰多塊骨骨折等復(fù)位、固定比較困難。原則上復(fù)位應(yīng)按從前向后、從內(nèi)到外的步驟進(jìn)行。第一步首先恢復(fù)前內(nèi)骨塊與載距突骨塊的正常對(duì)位。第二步是通過掀開跟骨外側(cè)壁骨折片顯露后關(guān)節(jié)面骨塊，復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)骨塊與載距突骨塊。第三步將后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位至載距突骨塊，再?gòu)膬?nèi)向外逐一將后關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位。第四步，將前外骨塊復(fù)位，重建跟骨的跟骰關(guān)節(jié)面及外側(cè)柱。基礎(chǔ)和臨床研究均強(qiáng)調(diào)后關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位質(zhì)量的重要性，并證實(shí)其是決定長(zhǎng)期療效的主要因素。后關(guān)節(jié)面的復(fù)位成為手術(shù)治療跟骨骨折的重點(diǎn)，其復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)也在逐漸提高。部分患者復(fù)位后的后關(guān)節(jié)面在X線透視下顯示平整，但關(guān)節(jié)鏡檢查卻可顯示仍可存在1～2 mm的臺(tái)階。骨折復(fù)位時(shí)要注意糾正后足外翻畸形和跟骨水平軸向外側(cè)成角。復(fù)位后的關(guān)節(jié)面骨折間隙和臺(tái)階應(yīng)＜1 mm，關(guān)節(jié)內(nèi)游離的骨或軟骨片應(yīng)及時(shí)取出。塌陷的后關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位后，其下方常出現(xiàn)骨缺損區(qū)，是否植骨存在不同的觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為跟骨以松質(zhì)骨為主，血液循環(huán)豐富，骨愈合能力較強(qiáng)，因此除非有嚴(yán)重缺損，否則無(wú)須植骨；但亦有學(xué)者認(rèn)為對(duì)嚴(yán)重缺損且內(nèi)固定并非十分堅(jiān)強(qiáng)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)予植骨。一般認(rèn)為植骨的指征是骨缺損大于2立方厘米或用長(zhǎng)螺釘固定難以維持后關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位^［2］。本組病例未植骨，但對(duì)骨折粉碎較嚴(yán)重病例負(fù)重時(shí)間在術(shù)后12周，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有明顯的復(fù)位丟失。

3.并發(fā)癥原因及其應(yīng)對(duì)的處理辦法 術(shù)后處并發(fā)癥主要表現(xiàn)在切口延遲愈合、感染和疼痛。

切口延遲愈合與切口皮膚的過度牽拉或切口局部皮膚條件差有關(guān)^［5］。本組跟骨手術(shù)采用外側(cè)“L”形切口。跟骨外側(cè)“L”形切口有許多優(yōu)點(diǎn)：對(duì)跟骨外側(cè)壁、后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)顯露良好；沿跟骨外側(cè)動(dòng)脈及其吻合支供給區(qū)域的邊界切開，可減少術(shù)后切口皮緣壞死、裂開。腓腸神經(jīng)在腓骨肌腱區(qū)經(jīng)過切口的水平支，位置淺表，易損傷，避開腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱，可減少損傷腓腸神經(jīng)及發(fā)生腓骨肌腱炎的概率。本組有3例切口延遲愈合病例，分析原因?yàn)楣钦鄯鬯檩^重，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并需較大手術(shù)野暴露，以致切口皮瓣過度牽拉、長(zhǎng)時(shí)間牽拉有關(guān)。術(shù)前將患足置于輕度內(nèi)翻位有利于減輕切口部位皮膚的攣縮。

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以降低感染率，但內(nèi)固定手術(shù)仍存在一定感染率。在腫脹消退后再手術(shù)，術(shù)中解剖不使用電刀以避免組織過多損傷，保證軟組織無(wú)張力地覆蓋內(nèi)固定物，并且術(shù)后充分引流血腫是防止感染的重要措施。足部皮膚易出現(xiàn)肉眼不易察覺的小傷口，足趾趾蹼間常有汗液浸漬，也容易引起感染，故因注意足部的皮膚清潔。本組有2例感染，均發(fā)生于原有足癬者，其中1例為淺表感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合。另1例為深部感染，待骨折愈合并取出內(nèi)固定物后方愈合。

距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后期疼痛的重要原因。本組2例慢性疼痛患者為Ⅳ型骨折，出現(xiàn)疼痛時(shí)攝片顯示有距下關(guān)節(jié)炎，疼痛導(dǎo)致日常活動(dòng)和工作能力有輕微改變，但隨訪時(shí)間尚短，未作進(jìn)一步處理。骨折復(fù)位和固定不良導(dǎo)致跟骨軸線和負(fù)重力線改變是引起距下關(guān)節(jié)炎的重要原因，因此術(shù)中需重視骨折的解剖復(fù)位和有效固定，并結(jié)合術(shù)中透視確認(rèn)復(fù)位。術(shù)后抬高肢體以利消腫，并在非負(fù)重下早期活動(dòng)踝、足，配合理療促進(jìn)肢體血液循環(huán)。三周后扶拐下患足部分負(fù)重，至12周時(shí)X線片顯示骨折愈合良好則可恢復(fù)一般工作。但粉碎嚴(yán)重之骨折病例負(fù)重則推遲至12周再進(jìn)行。

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(收稿日期：2008-08-01 修回日期：2008-11-03)

(編輯：崔群飛)