保守治療腰椎間盤(pán)突出癥的研究進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤(pán)突出癥；保守治療

文章編號(hào)：1003-1383(2008)06-0746-03中圖分

類號(hào)：R 681.5.+30.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

腰椎間盤(pán)突出癥（LIDP）是椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。腰椎間盤(pán)突出癥的病人，如果沒(méi)有明顯的神經(jīng)受損者，一般采用保守治療，國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為85%～90%腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)過(guò)積極的保守治療，均可獲得較滿意的恢復(fù)。保守治療具有安全性、可靠性、副作用小，療效顯著等特點(diǎn)。目前保守治療為該病的基本治療方法之一，研究腰椎間盤(pán)突出癥保守治療的發(fā)展現(xiàn)狀，有助于尋找安全有效的防治該病的治療方法，從而提高療效。本文就近年來(lái)保守治療腰椎間盤(pán)突出癥文獻(xiàn)綜述如下。

推拿能使椎間盤(pán)力學(xué)重獲平衡

腰椎間盤(pán)突出癥臨床上一般采用手術(shù)或保守治療方法。李立新等^［1］報(bào)道腰椎間盤(pán)突出癥髓核摘除術(shù)后腰部疼痛為主216例，發(fā)現(xiàn)腰臀部仍有疼痛和L_4～5節(jié)段壓痛，說(shuō)明手術(shù)不能使所有患者解除癥狀，且手術(shù)并發(fā)癥較多。推拿療法被認(rèn)為是目前保守治療中最有效的方法之一。采用各種手法施于患者身體的某個(gè)特定部位，利用一種良性的物理性刺激，能宣通經(jīng)絡(luò)，活血止痛，消除痙攣，解除神經(jīng)根的壓迫。手法推拿通過(guò)類似脈沖狀擠壓淋巴管，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的作用，能使局部淋巴管擴(kuò)張，增加局部淋巴液的循環(huán)，改善局部組織的營(yíng)養(yǎng)和代謝，有利于損傷組織水腫和病理產(chǎn)物的吸收和消除。按抖、后伸牽引、斜板、直腿抬高板足，屈膝屈髖按壓，抖腿等手法，松動(dòng)上下關(guān)節(jié)突，可使神經(jīng)管容積擴(kuò)大，使神經(jīng)根產(chǎn)生移位，小關(guān)節(jié)的粘連獲得松解，使髓核還納、復(fù)位，重新獲得椎間盤(pán)力學(xué)上的平衡狀態(tài)^［2］。生物力學(xué)試驗(yàn)及臨床實(shí)驗(yàn)顯示斜板手法可使椎板發(fā)生移位，較大幅度地松動(dòng)上下關(guān)節(jié)突之間的關(guān)系，使椎間孔形態(tài)發(fā)生變化，緩解神經(jīng)根受壓及粘連^［3］，國(guó)內(nèi)有學(xué)者^［4］對(duì)86例患者行牽板手法治療，經(jīng)脊髓選取影CT、MRI檢查前后對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤(pán)影像大小形態(tài)及部位均無(wú)明顯變化，顯示手法推拿治療是突出物的“變位”作用達(dá)到神經(jīng)根松解而非髓核的復(fù)位還納。手法推拿可松弛肌肉，松解粘連。斜板手法可增加后縱韌帶的張力及椎體的旋轉(zhuǎn)復(fù)位，可把突出物帶回原位或進(jìn)一步改變位置，牽抖震腰法可緩解肌痙攣，減輕肌張力。李氏^［5］采用推拿加牽引法治療腰椎間盤(pán)突出癥100例，結(jié)果治愈75例，有效32例，無(wú)效2例，總有效率98%。鄧氏^［6］采用推拿腰腿部放松法，側(cè)板復(fù)位法，屈膝屈髖蹬空法、牽引膏摩治療法治療腰椎間盤(pán)突出癥56例，結(jié)果痊愈36例，好轉(zhuǎn)19例，未愈2例，總有效率96.4%。陶氏^［7］采用拉、拍、抖、壓手法治療（LIDP）100例，結(jié)果總有效率為100%。翟氏^［8］采用正骨椎拿手法，推頂按壓腰椎突出部位，掌壓顫腰正脊，加牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥143例，結(jié)果臨床治愈81例，明顯好轉(zhuǎn)20例，好轉(zhuǎn)40例，無(wú)效2例，總有效98.6%。上述治療結(jié)果表明推拿療法是保守療法是有效的治療方法。

局部注射藥物能有效消除炎癥

在壓痛點(diǎn)及病灶部位進(jìn)行局部藥物注射療法，能消除肌緊張，肌痙攣，恢復(fù)局部組織損傷而導(dǎo)致神經(jīng)病理改變，防止椎管周圍組織粘連的形成。張文四等^［9］采用“腰寧注射液”神經(jīng)根加壓注射治療80例腰椎間盤(pán)突出癥患者，結(jié)果總有效率98.75%。近年來(lái)，臨床上采用硬膜外注入法治療腰椎間盤(pán)突出癥，使藥物直接到達(dá)椎間盤(pán)引起的炎癥病灶周圍，更集中有效地消除炎癥 。陳谷才等^［10］采用曲安縮松側(cè)入法注入硬膜外腔治療腰椎間盤(pán)突出癥120例，總有效率80%。白金才^［11］采用2%利多卡因，維生素B₁、維生素B₁₂及醋酸強(qiáng)的松龍進(jìn)行硬膜外給藥物，并配合振動(dòng)推拿療法治療腰椎間盤(pán)突出癥，總有效率91.2%。王小倩認(rèn)為^［12］，地塞米松對(duì)各種引起的炎癥，以及炎癥發(fā)展的不同階段都有明顯的特異性抑制作用，對(duì)炎癥早期能使炎癥部位的血管收縮，毛細(xì)血管通透性降低，充血腫脹減輕，對(duì)炎癥后期能抑制成纖維胞增生和肉芽組織生成，減輕炎癥部位的粘連和瘢痕形成，減少后遺癥。

膠原酶溶盤(pán)術(shù)，國(guó)內(nèi)外都在開(kāi)展，但并不普及。突出物表面加突出物內(nèi)注射法是椎間盤(pán)內(nèi)外聯(lián)合用藥，藥物更接近病所在，臨床療效較好，髓核溶解之后，體積增加壓迫，溶解后的髓核產(chǎn)生物質(zhì)刺激神經(jīng)，引起較重的反應(yīng)，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，治療中應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證^［13］。

經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（PLDD）治療腰椎間盤(pán)突出癥，是近年來(lái)國(guó)際上發(fā)展起來(lái)一項(xiàng)新的有效的治療方法，由于其針徑細(xì)，不須多次擴(kuò)張，操作簡(jiǎn)便，時(shí)間短，損傷小，不易出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)173例治療結(jié)果，良好組優(yōu)良率為82%，不良組優(yōu)良率為55.9%，兩者之間有明顯差別。但對(duì)腰椎間盤(pán)突出＞0.6 cm的病例治療效果較差，主要是不能消除骨性和韌帶性椎管狹窄，與椎管正常者比較治療效果無(wú)明顯差別，椎間盤(pán)突出或膨出是否為主要的壓迫因素^［14］是PLDD治療的關(guān)鍵。

腰椎牽引有利于突出物的還納

牽引療法是目前臨床上廣泛應(yīng)用，具有簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，病人容易接受，而且療效肯定等特點(diǎn)。腰椎牽引的基本原理是利用“筋能束骨”，恢復(fù)椎間盤(pán)的高度，糾正后關(guān)節(jié)錯(cuò)位，使后關(guān)節(jié)間隙增大，消除對(duì)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的壓迫，緩解腰部肌肉痙攣的作用。目前臨床上多采用電動(dòng)牽引床進(jìn)行腰椎骨盆牽引法，體位有仰臥和俯臥兩種方法，大部分取仰臥位，牽引時(shí)必須根據(jù)患者個(gè)體差異調(diào)整牽引的重量，時(shí)間、次數(shù)，牽引的力度一般不超過(guò)自身體重30%，以患者的下肢疼痛消失或明顯減輕為宜。牽引后絕對(duì)臥床休息1～2周。彭建華^［15］采用杭州三維牽引治療床治療腰椎間盤(pán)突出癥261例，總有效率99%，是目前報(bào)道較多的，也是臨床上采用較多的牽引床之一。認(rèn)為該牽引床是根據(jù)生物力學(xué)和中西醫(yī)正骨復(fù)位原理，微電腦控制，能將牽引旋轉(zhuǎn)、伸展側(cè)彎融為一體的作用，能松馳腰肌，解除肌肉痙攣，使緊張的肌肉舒張、放松，減輕了椎間盤(pán)的壓力，椎間隙加大后中間形成負(fù)壓，起到吸收，恢復(fù)脊柱的正常生理曲度，使腰椎間隙增大，前后縱韌帶拉緊，使椎間隙內(nèi)形成負(fù)壓，利于突出物的還納，使腰椎小關(guān)節(jié)細(xì)微的錯(cuò)位得以整復(fù) ，恢復(fù)脊位系統(tǒng)內(nèi)外平衡的作用。

快速牽引的治療作用有緩解肌肉痙攣，快速?gòu)?qiáng)有力地伸展腰部肌肉，使之出現(xiàn)反射性肌肉松馳，緩解疼痛，并增加椎管及椎管的容積，減輕神經(jīng)根在神經(jīng)通道內(nèi)卡壓，松解粘連，糾正腰椎小關(guān)節(jié)的病理性傾斜。由于小關(guān)節(jié)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性起重要作用，當(dāng)腰椎間盤(pán)突出繼發(fā)小關(guān)節(jié)傾斜和不穩(wěn)旋轉(zhuǎn)時(shí)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑動(dòng)，旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)間隙增加，關(guān)節(jié)囊受到牽伸，可松動(dòng)小關(guān)節(jié)，糾正腰椎間盤(pán)突出繼發(fā)的小關(guān)節(jié)功能紊亂，使突出物變小，瞬間牽引使椎間隙增加，椎間盤(pán)內(nèi)壓明顯下降，另外，牽引力作用于后縱韌帶，使后縱韌帶張力明顯加大，使突出物特別是中央型突出，產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力，以上兩種因素共同作用可使突出物部分還納或變形，減輕對(duì)神經(jīng)根壓迫和刺激；松解神經(jīng)根與周圍組織粘連；改善神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能；通過(guò)腰前屈下快速牽引和腰椎旋轉(zhuǎn)，使突出物三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位、變形，增加了神經(jīng)根、硬膜的相對(duì)空間，減輕了神經(jīng)根受壓和刺激引起的腰腿痛^［16］。通過(guò)牽引可使腰椎間隙增寬，同時(shí)使椎間盤(pán)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓及纖維環(huán)周圍組織、脊柱周圍韌帶被牽拉緊，推髓核回納或神經(jīng)根與突物的位置改變，消除壓迫。

理療可刺激受壓神經(jīng)修復(fù)再生

理療是利用電流、熱能、微波、紅外線、超聲波、磁療等作用于腰部壓痛處，刺激神經(jīng)修復(fù)再生，興奮肌肉，軟化瘢痕，松解粘連，促進(jìn)局部微循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)供給，祛除致病因子，達(dá)到消腫止痛的作用。呂新石等采用科利福特頻譜將中藥離子直接透入病灶治療腰椎間盤(pán)突出癥103例，臨床結(jié)果顯示有效率98.1%。胡志剛^［17］采用理療、電療、電針灸綜合治療22例患者，結(jié)果治愈18例，占85.7%；好轉(zhuǎn)3例，占1.4%；無(wú)效1例，占0.47%。宋浩銘經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為^［17］，理療具有改善血液循環(huán)、消炎、鎮(zhèn)痛、緩解肌肉痙攣、興奮神經(jīng)肌肉組織和促進(jìn)損傷愈合等作用。通過(guò)遠(yuǎn)紅外線照射，產(chǎn)生人體易于接受的電磁波，輻射到腰間盤(pán)突出細(xì)胞組織一定深度，吸收部位根據(jù)分子部位運(yùn)動(dòng)原理，產(chǎn)生一系列生理、生化、生物效應(yīng)，改善血液循環(huán)，促進(jìn)局部滲出的吸收，使細(xì)菌分解的毒物遭到破壞，形成新抗體，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，去除疾病的目的。肖洪波等^［19］則認(rèn)為，一味單獨(dú)選用牽引、推拿，療效多不盡如人意，指出腰椎間盤(pán)突出癥的急性期多伴有急性無(wú)菌性炎癥、神經(jīng)根水腫或粘連，如采用推拿、牽引如此強(qiáng)度刺激，反而加重炎癥及水腫的危害。聯(lián)合運(yùn)用針炙、理療、中藥熏蒸，充分針對(duì)急性期的各種癥狀對(duì)癥處理，一般都能取良好的療效。他運(yùn)用針炙、中藥熏蒸、理療配合推拿、牽引綜合治療48例，總有效率達(dá)93.75%，療效顯著，安全可靠。劉慶蘭等^［20］采用理療套餐對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行康復(fù)治療，先采用微波治療，繼而用中藥離子導(dǎo)入治療，最后用超磁治療，7天為一療程。這種理療套餐集中不同理療方法的治療作用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從電、熱、磁復(fù)合能量導(dǎo)入人體，消除腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的肌緊張，再配以適宜的中藥，使機(jī)體迅速產(chǎn)生生理、生化反應(yīng)，具有舒筋活血，改善微循環(huán)，解痙鎮(zhèn)痛，消炎消腫，促進(jìn)新陳代謝等功能。在整體療效方面，癥狀改善程度較對(duì)照組顯著，認(rèn)為是一種有效的康復(fù)治療輔助手段，患者感到舒適，容易接受，方法簡(jiǎn)便，無(wú)副作用，在基層醫(yī)院值得推廣。

綜上所述，保守綜合療法療效確切，適用于大部分椎間盤(pán)突出癥患者。而推拿、封閉、牽引、理療等是臨床上最常用的治療方法。近年來(lái)國(guó)外也開(kāi)始重視保守綜合治療，非手術(shù)治療。保守治療主要通過(guò)臥床休息，藥物推拿，手法、牽引及功能鍛煉等手段，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎性反應(yīng)物代謝與排泄。糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂狀態(tài)，調(diào)整力學(xué)平衡等提供自身修復(fù)的有利條件。但因保守治療無(wú)法徹底解除神經(jīng)根機(jī)械性壓迫，它不能擴(kuò)大狹窄椎管與神經(jīng)根管松解神經(jīng)根粘連等，臨床治療具有局限性。因此，掌握好適應(yīng)證，注重保守治療時(shí)間與療效的聯(lián)系性，合法合理綜合運(yùn)用，有助于提高療效。

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(收稿日期：2008-08-06 修回日期：2008-12-03)

(編輯：崔群飛)