高齡脊柱結核的診斷和治療進展

【關鍵詞】 高齡脊柱結核；影像學檢查；治療原則

文章編號：1003-1383(2008)06-0748-04中圖分

類號：R 529.205文獻標識碼：A

近年來，隨著人口流動性的增大及人口老齡化，結核病的發(fā)病率正逐漸上升，尤為中青年患者中的結核病在高齡人群中有增多的趨勢。全國第一次肺結核病患病率流行情況調查表明，65～69歲組肺結核的患病率相當于0～14歲組的2～3倍，而痰涂陽率相當于15～19歲組的2～15倍^［1］。結核的肺外表現(xiàn)以脊柱結核最為多見。高齡脊柱結核的臨床表現(xiàn)和治療手段與青壯年有不盡相同的地方，在化療的基礎上積極的外科治療可縮短治療周期，減少高齡患者常見的術后并發(fā)癥，已成為高齡脊柱結核治療的趨勢^［2～5］。

高齡脊柱結核的臨床表現(xiàn)及陽性體征

高齡脊柱結核起病較緩慢，全身癥狀隱蔽，由于高齡脊柱結核患者發(fā)病緩慢，癥狀較隱蔽，大多數(shù)在病變早期不易被發(fā)現(xiàn)^［6］。主要以局部疼痛和脊柱活動受限為主要表現(xiàn)，較少出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗及脊柱后凸畸形等青少年脊柱結核的典型臨床表現(xiàn)，這多與高齡患者全身反應性較差有關，除表現(xiàn)為全身結核中毒癥狀較輕外，因結核桿菌在椎體內為均勻性播散，在高齡脊柱結核患者骨組織修復再生能力差且骨質疏松的基礎上，全椎體結核的骨質破壞易造成椎體的水平壓縮，故較少出現(xiàn)青少年椎體前部結核所形成的脊柱后凸畸形。病人可有低熱、倦怠、盜汗、食欲減退和消瘦等。

癥狀與體征不盡相符，高齡脊柱結核主要癥狀為疼痛，疼痛的程度和體征不相符，疼痛在相應的脊神經(jīng)支配部位發(fā)作，而不是病變脊柱部位表現(xiàn)，多數(shù)患者雖疼痛劇烈，但體征不明顯^［7］，故老年脊柱結核的脊髓神經(jīng)損傷定位體征多不明顯。張光鉑^［8］認為腰背僵硬是脊柱結核體征中最基本的也是最早的陽性體征，是結核病變周圍肌肉緊張以減少局部活動的一種保護作用。在高齡患者中，由于平時的慢性疼痛發(fā)生的比例較大，有報道65歲以上的高齡患者約一半有腰背部疼痛，合并有局部活動受限，常掩蓋了脊柱結核的臨床表現(xiàn)。到出現(xiàn)不完全截癱表現(xiàn)或后凸畸形時才想到結核病變，治療上已是困難重重。在高齡患者中常見的椎體腫瘤引起疼痛多為進行性加重，以夜間痛為主，少伴有低熱疲乏等結核全身癥狀，這可作為兩者鑒別的主要依據(jù)之一。目前診斷與鑒別診斷主要靠影像學檢查，X線平片仍是脊柱結核診斷基礎，是臨床最常用和首選的檢查方法。但早期的脊柱結核病變在X線平片上往往不能發(fā)現(xiàn)，容易漏診。X線平片結合CT掃描檢查，能夠全面地反映脊柱的病理變化，滿足臨床的診斷和治療要求。MRI能夠發(fā)現(xiàn)脊柱結核早期輕微的骨質破壞 ，進一步了解椎管內侵犯及脊髓受累情況，是脊柱結核診斷的重要補充。核素掃描及穿刺活檢可作為重要的補充。

脊柱結核影像學檢查臨床診斷及其鑒別

1.X線表現(xiàn) X線平片可了解椎體的整體的情況及周圍軟組織的改變及脊柱的后凸畸形等。是目前診斷結核最常用及首選檢查方法。脊柱結核以腰椎最多見，其次為胸椎和頸椎。多數(shù)病例累及多個椎體，其中以兩個椎體受累為主。由于X線平片密度分辨率不高，一般在8周后才有陽性表現(xiàn)。加之有組織器官的重疊和偽影的干擾，對于早期細微的病變的顯示有一定的難度。椎間隙變窄是椎體結核早期X線改變的重要征象之一，但需要和椎體腫瘤及椎間盤炎相鑒別。椎體腫瘤以轉移瘤多見，早期侵犯椎弓根處，很少以椎間盤變窄為主要表現(xiàn)，椎間盤炎則為上下鄰近椎體的前方有規(guī)則破壞，終板不規(guī)則及終板下骨質疏松，這些改變一般在發(fā)病后4～6周出現(xiàn)。但其有局部劇烈疼痛及血沉明顯增快可資鑒別。Wholey 等測定正常人頸椎椎前組織陰影在7～10 mm以內，而頸椎結核椎前陰影多大于15 mm。胸腰椎正側位片椎旁有陰影，需認清其前方與之重疊的內臟器官，如有鈣化則為椎旁膿腫強有力的證據(jù)。腰大肌膿腫鈣化率達60%。張銳^［9］總結了207例脊柱結核的X線平片，認為椎體骨質破壞、椎間隙變窄表現(xiàn)結合臨床90%的病人可獲得臨床診斷。同時有75％的患者進行CT或MRI檢查以獲得確診。但在發(fā)病之初的3～6個月內，X線檢查難于發(fā)現(xiàn)頸胸椎、腰骶椎及椎弓根或椎管內等處的小的結核病灶，易被漏診。高齡患者易被誤診，原因可能是城巿結核的發(fā)病率低，臨床醫(yī)師對脊柱結核的觀念淡薄，或將疼痛歸于高齡患者中常見的退行性變，而未對可疑病例行進一步的檢查。

2.CT檢查 CT能清楚地顯示結核早期細微的椎體和附件的骨破壞、類型、椎旁膿腫及鈣化等，優(yōu)于X線平片檢查。骨質破壞表現(xiàn)為斑片狀或洞穴狀^［10］，其內可見多個小死骨。這種“碎裂”型椎體破壞，被認為是脊柱結核的特征，具有診斷意義。而椎旁膿腫中60%伴有鈣化，具有診斷意義。高齡患者中脊柱轉移瘤較常見，約占骨轉移的90%，轉移瘤常侵犯多個椎體及附件，椎體破壞多呈跳躍性。脊柱結核特別要與溶骨性轉移瘤相鑒別，后者骨質破壞區(qū)欠清楚，少有死骨，椎間隙正常，椎旁腫塊局限且無鈣化影。傳統(tǒng)觀念認為腫瘤多為單椎體破壞，椎間隙正常。而單椎體結核作為一種非典型脊柱結核，約1.6%僅有一個椎體破壞，上下椎間隙正常，具有病程短，血沉低的特點。CT顯示多為侵蝕、溶解性改變，可伴有增生、硬化或死骨，椎弓均正常，此點可與椎體腫瘤相鑒別。Nene等^［11］統(tǒng)計了77例單椎體病變患者，其中椎間盤正常者32例，破壞者45例，認為椎間盤正常者年輕，椎間盤破壞與否與病變程度有關。李亮^［10］認為單椎體結核為脊柱結核的早期形式。早期診斷及治療可獲較好療效，延誤診斷則可能變?yōu)槎嘧刁w破壞。

3.MRI檢查 對椎體中心型、邊緣型和附件型的骨質破壞，在早期均能很好的顯示。對于骨膜下型結核和椎旁寒性膿腫的顯示，MRI較X線平片和CT為好，可清楚地顯示其大小形態(tài)范圍以及周圍組織和器官的擠壓。MRI對水分含量和蛋白含量多少極為敏感，在病變早期可發(fā)現(xiàn)其他檢查所不發(fā)現(xiàn)的病變^［12］。Danchaivijitr^［13］通過對65例X線正常而臨床懷疑脊柱結核的患者進行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)60例存在結核性破壞，提出MRI可比常規(guī)方法提前4～6個月發(fā)現(xiàn)結核病變。李威等^［14］發(fā)現(xiàn)高齡脊柱結核椎旁膿腫，在X線片及CT影像上有時顯示不清，而MRI檢查則容易顯示小的膿腫，即使是很小的膿腫也是支持脊柱結核的有利證據(jù)，尤其與椎體轉移瘤進行鑒別。對于不典型脊柱結核如單個椎體受累、兩個相鄰椎體受累而椎間盤保留的病例，易被誤為腫瘤，應及時做活檢。

4.核素掃描及穿刺活檢 核素掃描及穿刺活檢在診斷脊柱結核時使用較少，因為骨關節(jié)結核顯像無特異性，影像表現(xiàn)多為放射性異常濃聚，伴有骨壞死時可見放射性缺損，在進行.131I白細胞顯像檢查時放射性濃聚有如化膿性感染明顯，這可能有助于脊柱結核與化膿性脊柱炎區(qū)別。另外CT引導下穿刺活檢術有手術操作簡單，局麻下即可進行，一般在基層醫(yī)院無MRI檢查的條件下使用，可對可疑病例穿刺活檢。術中可抽出大部分液體，起到治療的目的。Hadjipavlou AG^［15］總結了68例CT引導下經(jīng)皮椎弓根穿刺活檢病例，其中有64例有陽性發(fā)現(xiàn)，其余4例考慮為穿刺技術上的缺陷所致，而并發(fā)癥幾乎沒有。穿刺液的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗則對化療藥物的選擇有著指導意義。因此核素掃描及穿刺活檢對于高齡患者不失為一項較好的鑒別診斷的手段。

高齡脊柱結核治療的根本方法和新進展

全身抗結核治療是脊柱結核治療的根本治療方法，應貫穿整個治療過程，由于高齡患者體內含水量減少，肝腎功能有所降低，使藥物半衰期延長，清除率較慢，易使藥物在體內蓄積。加上患者血漿白蛋白偏低，游離藥物濃度偏高，易發(fā)生毒副作用，故藥物用量應減少^［1］。有條件者可作藥物濃度監(jiān)測，指導用藥治療。如利褔平300 mg/d，異煙肼200 mg/d，乙胺丁醇0.75 mg/d，吡嗪酰胺1.0 mg/d。有多種合并癥是高齡患者的最主要特點。糖尿病患者因其身體抵抗力下降，結核病的患病率高于普通人群4～8倍^［16］。糖尿病合并結核的抗結核治療，很大程度取決于血糖控制，若血糖穩(wěn)定，則病灶易愈合^［17］。高齡結核病患者多消瘦，對胰島素敏感，易發(fā)生抵血糖，所以術前使用胰島素時，將血糖控制在7.9～11.1 mmol/L范圍內，不宜使血糖過低。在高齡脊柱結核患者中，其原發(fā)病灶肺結核多呈活動性，應注意肺部結核的治療。查呼吸功能在正常范圍方可手術。骨質疏松在高齡患者中常見，加上長期活動限制，亦可使病情加重，術前要仔細閱片，明確術中椎體能否承受螺釘固定。重手術、輕藥物治療是脊柱結核治療的一個老問題。而外科治療僅為治療過程中某一階段的輔助療法。

經(jīng)皮穿刺置管引流術是局部化療的理想途徑，介入途徑可使抗結核藥物直接作用于病灶，病灶內藥物高濃度，減少了藥物的副作用，對高齡脊柱患者來說無疑是提高藥效的理想方式。約70%～80%的脊柱結核病例形成椎旁膿腫。高慶勇^［18］在47例患者中采用化療加CT或B超引導下椎旁膿腫穿刺置管引流治療，85%獲得治愈。Dinc^［19］在CT和B超引導下采用經(jīng)皮穿刺置管引流結核膿腫，療效滿意。張西峰^［20］報道78例開放病灶清除術（未置引流管）及36例經(jīng)皮病灶清除局部置管化療的病例，發(fā)現(xiàn)開放病灶清除術的復發(fā)率為15.4%，而經(jīng)皮病灶清除術的復發(fā)率為5%，認為充分的引流、局部較高的藥物濃度，行病灶大范圍的清除對病人愈后無明顯差異。秦世炳等^［21］報告112例脊柱結核經(jīng)小切口單純膿腫清除術治療脊柱結核的效果，認為其較全麻下大手術損傷小，同時可清除置管穿刺抽膿中無法清除的肉芽組織及小塊死骨，有效減少病灶中殘留的細菌數(shù)，治愈率達90%。內窺鏡技術的快速發(fā)展為脊柱結核病灶清除開辟了新的途徑，Kapoor等^［22］報道應用影像輔助胸腔鏡治療脊柱結核16例，優(yōu)良率達90%。有作者借腹腔鏡為腰椎結核并腰大肌膿腫的患者實施了病灶清除術，取得了滿意療效^［23］。與常規(guī)開胸手術相比，胸腔鏡手術更易顯露胸腔，可安全有效地用于T2～T12脊柱結核的診斷和治療。但內窺鏡亦有不足之處：一是需特殊器械，手術時間長；二是受手術通道與器械的限制，無法完成復雜的椎體切除與內固定術。在正規(guī)的化療前提下，有限手術治療正成為目前發(fā)展的主要目標，尤其對老年病人的治療，其優(yōu)點為療程短、痛苦小、安全。內固定的應用是脊柱結核外科治療的新進展，無論是脊柱結核的滲出期、增殖期還是壞死期，內固定的應用均是安全有效的。Benil等^［24］應用前后路裝置治療脊柱結核均取得了較好的后凸畸形矯正率和骨性融合。內固定的應用可以有效地促進結核的控制及植骨融合，矯正后凸畸形，縮短治療周期，促進結核靜止和治愈，降低長期臥床制動的并發(fā)癥，提高患者的生活質量，促進患者的康復^［25］。但內固定的應用無疑將犧牲脊柱的節(jié)段運動，而且將或多或少地導致鄰近節(jié)段的退變，因此要嚴格掌握內固定應用的適應證^［26］。內固定的適應證有：①脊柱結核已造成嚴重的椎體破壞和塌陷，在病灶切除后必須以植骨來修復骨缺損恢復椎體高度者。②病灶切除后對脊柱穩(wěn)定性有明顯破壞者。③椎體后凸畸形需要矯正者。術前根據(jù)具病情選取手術方式，前路內固定主要應用于需要進行前路手術清除病灶且植骨融合的病例，一般椎體破壞不超過3個；后路內固定多應用于脊柱后結核等，可以通過后路手術完成病灶清除的病例；對于多個椎體破壞或腰骶部結核，前路內固定有困難者可先行后路內固定 ，再進行前路手術^［27］。近年來人們認識到脊柱穩(wěn)定性的維護與重建是決定脊柱結核遠期療效的關鍵，也是防止脊柱結核復發(fā)的重要因素^［28］。④治療方式的選擇應視病人情況而定，老年患者因其恢復能力差，但在全身情況允許，而又合并后凸畸形或截癱時，應爭取積極手術治療。手術治療應視為化療的輔助治療。術后應服用促進骨生長、抑制骨吸收的藥物及良好的生活方式（均衡的飲食，適當?shù)倪\動），將有助于促進移植骨的愈合^［29］。

綜上所述，高齡脊柱結核患者的診斷，由于起病緩慢，發(fā)病隱匿，更多的臨床醫(yī)生更傾向于直接行CT 或MRI檢查，在臨床癥狀和體征不十分典型的時候更是如此。這在高齡患者本來經(jīng)濟就不十分寬裕的情況下又加重了患者的經(jīng)濟負擔。在治療時因高齡脊柱結核患者又不同程度合并有其他系統(tǒng)的疾病，醫(yī)生又不愿意冒出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的風險，在選擇治療方式時更愿意采用創(chuàng)傷小而風險相對較低微創(chuàng)治療和內固定治療方案，這類新技術雖已經(jīng)取得一定的療效，但遠期效果仍需進一步觀察和證實，且費用較高。這種新的傾向和趨勢需進一步的權衡和關注。

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(收稿日期：2008-10-13 修回日期：2008-11-28)

(編輯：崔群飛)