靜脈內(nèi)營養(yǎng)在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用與護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 靜脈營養(yǎng)；早產(chǎn)兒；護(hù)理配合

文章編號：1003-1383(2008)06-0765-02中圖分

類號：R 722.647文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

靜脈內(nèi)營養(yǎng)也稱胃腸道外營養(yǎng)，是通過靜脈供給熱量、水份、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)，分為部分靜脈營養(yǎng)和完全靜脈營養(yǎng)。對早產(chǎn)兒早期提供胃腸道外營養(yǎng)可減少生后體重丟失，減少代謝合并癥、吸入性肺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎，縮短住院天數(shù)，有利于嬰兒期生長發(fā)育^［1］。我院自2007年開始對早產(chǎn)兒采用部分或完全靜脈營養(yǎng)技術(shù)，大大提高了早產(chǎn)兒的存活率?，F(xiàn)將我們的治療與護(hù)理體會總結(jié)如下。

資料與方法

1.一般資料 我院于2007年1月至2008年6月共收住早產(chǎn)兒48例，其中男31 例，女17例，胎齡28～32周 15 例，胎齡32～37周 33 例，部分靜脈營養(yǎng)33例，完全靜脈營養(yǎng)15例，使用時間最短5天，最長35天。

2.方法

(1)部分靜脈營養(yǎng) 對具有吸吮、吞咽反射的早產(chǎn)兒，采用胃腸道內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)與部分靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充相結(jié)合的方法。根據(jù)胎齡和體重計算每天的總熱卡，給予母乳或早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)，經(jīng)胃腸道不能滿足能量的則通過靜脈予以補(bǔ)充。多采用外周靜脈輸注，外周靜脈一般耐受輸注葡萄糖的最高濃度為12.5%，對于危重患兒由于輸注液量有限，為提供足夠熱卡，常需輸注較高濃度葡萄糖，濃度越高對外周靜脈刺激性越大，需長期靜脈營養(yǎng)者應(yīng)選擇中心靜脈輸注。

(2)完全靜脈營養(yǎng) 對不能自胃腸道供給足夠營養(yǎng)物質(zhì)的患兒可采用完全靜脈營養(yǎng)。營養(yǎng)液的組成包括：葡萄糖按6～8 mg/(kg·min)輸入，相當(dāng)于10%葡萄糖80～120 ml/(kg·d);組氨酸是蛋白合成及早產(chǎn)兒生長所需，早產(chǎn)兒生后24～48 h內(nèi)應(yīng)盡早補(bǔ)充氨基酸，不宜使用成人氨基酸，因其中不含或極少含早產(chǎn)兒所需的必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早產(chǎn)兒消化酶活性低易產(chǎn)生高甘氨酸、蛋氨酸血癥，過高甘氨酸易產(chǎn)生高氨血癥^［2］。因此使用小兒氨基酸可預(yù)防以上并發(fā)癥的發(fā)生。小兒復(fù)方氨基酸0.5 g/(kg·d)開始，以后每天增加0.5 g/kg，至足量2.5～3.0 g/(kg·d);20%脂肪乳0.5～1.0 g/(kg·d)，如能耐受，則每日增加0.5～1.0 g/kg，直至3.0 g/(kg.d);礦物質(zhì)及微量元素應(yīng)根據(jù)電解質(zhì)及微量元素測定相應(yīng)給予補(bǔ)充。如無靜脈營養(yǎng)的微量元素溶液，則可每周輸給血漿10 ml/kg；維生素分為：水溶性維生素（水樂維他）1 ml/(kg·d)，脂溶性維生素（維他利匹特）1 ml/(kg·d)。專業(yè)護(hù)士按醫(yī)囑將以上營養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)相溶穩(wěn)定性，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，先后加入專用袋中混合后如無沉淀則用輸液泵通過中心靜脈或周圍靜脈24 h勻速輸入。

3.療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 有效：體重增加10～15 g/(kg·d)，無明顯生理性體重下降；一般情況好，合并疾病病程縮短；無效：體重不增加，生理性體重下降明顯，一般情況差，合并疾病加重。

結(jié)果

本組有效42例，平均住院日19天，體重較出生時平均增長40%；無效6例，均為合并疾病加重，其中死亡4例。

護(hù)理措施

1.營養(yǎng)液配制的注意事項 ①營養(yǎng)液的配制應(yīng)在專用的配制室內(nèi)進(jìn)行，實行專人專管制度。配制室內(nèi)每日臭氧機(jī)消毒1次，每次2小時，紫外線照射2次，尤其在配液前應(yīng)照射消毒1次，照射時間不得少于1小時，減少人員流動，防止污染。定期監(jiān)測配制室內(nèi)空氣細(xì)菌。②配制應(yīng)由專業(yè)護(hù)士在無菌操作臺上嚴(yán)格操作。操作者入室時應(yīng)更換無菌衣、口罩、帽子、戴無菌手套操作，一次性操作完畢，操作過程中雙手不離開操作區(qū)。③配制營養(yǎng)液所需的液體、用物必須用75%乙醇擦拭后方可進(jìn)入配制室。操作前認(rèn)真查對醫(yī)囑和所有藥物的有效期和質(zhì)量，并由第二人核對后，按葡萄糖電解質(zhì)氨基酸維生素脂肪乳劑的順序混合配置，配置應(yīng)不間斷地一次完成，注入專用袋中混合搖勻后檢查有無沉淀及變色，排盡袋內(nèi)空氣，管端反折用無菌紗布包裹，再次查對后在袋上注明床號、姓名、配制時間及配方后備用。配制好的營養(yǎng)液應(yīng)當(dāng)日24 h勻速輸完，絕不可隔日使用。最好不在營養(yǎng)液中加入其他任何藥物。

2.應(yīng)用期的觀察與護(hù)理

①家屬知識宣教。因靜脈營養(yǎng)治療有利有弊，所用藥物價格昂貴、所需費用高、患兒家屬缺乏靜脈營養(yǎng)治療的知識、擔(dān)心治療效果、以及實施方法等。

因此，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，向家屬講解此項治療的重要性和必要性及實施方法，消除其緊張、疑慮心理。②環(huán)境管理。早產(chǎn)兒應(yīng)入住早產(chǎn)兒室，予溫箱保持適宜溫、濕度，并實施保護(hù)性隔離。

③中心靜脈置管的護(hù)理。置管前做好家屬的心理

護(hù)理，選擇適宜的硅膠導(dǎo)管、中心靜脈穿刺多選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、大隱靜脈、貴要靜脈等處進(jìn)行，常用右側(cè)。置管后穩(wěn)妥固定，導(dǎo)管皮膚出口處每天換藥1次；換藥時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，用絡(luò)合碘擦冼皮膚出口及導(dǎo)管；然后用封閉式敷料覆蓋；輸液裝置及容器每天更換1次，操作過程中應(yīng)防止導(dǎo)管脫出。每次使用后用100 μ/ml肝素鈉液3～5 ml沖冼，防止導(dǎo)管堵塞，沖冼時如阻力大，回抽無血不能強(qiáng)行推注，防止導(dǎo)管破裂。為防止導(dǎo)管內(nèi)感染，靜脈營養(yǎng)通路應(yīng)單獨使用，不可用于輸血或取血生化檢查等。如患兒出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)及時查找病原，做好血培養(yǎng)和導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，確定為導(dǎo)管內(nèi)感染者原則上應(yīng)拔管并予對癥治療。

④靜脈內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測。

實施24 h連續(xù)心電監(jiān)測，并及時記錄動態(tài)信息，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師予以處理。嚴(yán)密觀察體溫變化，每4 h/1次，并同時記錄好箱內(nèi)溫、濕度。及時做好血液生化測定，開始階段營養(yǎng)尚未達(dá)足量，代謝不穩(wěn)定應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，血糖、血氣、血電解質(zhì)、尿素氮每日測1次，直到營養(yǎng)液全量后每周測1～2次。肝功能、白蛋白、堿性磷酸酶、膽紅素、鎂、磷、血常規(guī)每周測1次。反復(fù)抽血會造成貧血，必要時給予輸血。每天監(jiān)測并以表格式記錄患兒體重、身長、頭圍、皮褶，計算出每天的總熱卡、總熱量、靜脈液量、口服液量、糖、蛋白質(zhì)、脂肪等每天的需要量及每天的總出量。

⑤基礎(chǔ)護(hù)理。

每天予以擦浴，保持皮膚清潔、干燥，大小便后及時擦凈，并更換護(hù)墊，防止紅臀，每天口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染。及時修剪指甲，防止抓傷。

3.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

（1）技術(shù)操作性并發(fā)癥

見于中心靜脈營養(yǎng)，主要有損傷性并發(fā)癥、空氣栓塞及血栓形成等，可造成組織、血管和神經(jīng)損傷，與導(dǎo)管材料和操作技術(shù)熟練程度有關(guān)。因此，操作者必須熟悉解剖部位，通過專業(yè)的培訓(xùn)后，具有嫻熟的操作技能，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，力爭一次穿刺成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生。每天用生理鹽水或含肝素的生理鹽水（100 μ/ml）沖洗導(dǎo)管預(yù)防導(dǎo)管栓塞。

（2）感染性并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥是最常見和最危險的并發(fā)癥，插入的導(dǎo)管可作為感染的門戶，亦可在輸液過程中的某個環(huán)節(jié)污染所致。早產(chǎn)兒免疫功能差，容易并發(fā)感染。進(jìn)行靜脈營養(yǎng)時要密切觀察患兒，如體溫升高、WBC增多或靜脈營養(yǎng)穩(wěn)定情況下出現(xiàn)尿檢陽性應(yīng)立即尋找是否有感染灶，如肺部感染、靜脈炎等。及時做血培養(yǎng)，分別從導(dǎo)管、周圍靜脈取血，找到明確病因后予以抗生素治療，如系導(dǎo)管感染則應(yīng)拔除。嚴(yán)格無菌操作為主要預(yù)防措施。

（3）代謝性并發(fā)癥 ①高血糖癥。

早產(chǎn)兒對糖的耐受性差，＜1000 g的早產(chǎn)兒葡萄糖輸入速度應(yīng)從4～6 mg/(kg·min)開始，1～1.5 kg者可從6 mg/(kg·min)開始。并應(yīng)監(jiān)測血糖，血糖不應(yīng)超過7 mmol/L，若血糖＞8.4 mmol/L時可導(dǎo)致糖尿、滲透性利尿及血滲透壓增高。周圍靜脈輸注時，葡萄糖濃度不超過12.5%，過高濃度易引起周圍靜脈炎。中心靜脈輸注時可用較高濃度葡萄糖，早產(chǎn)兒從5%開始，逐步增加至25%。維持血糖濃度主要靠調(diào)整輸液速度而不是改變葡萄糖的濃度，如出現(xiàn)高血糖，切勿常規(guī)使用胰島素，以免造成嚴(yán)重低血糖，早產(chǎn)兒隨日齡增長，對糖的耐受逐漸改善，因此開始時速度較慢，以后逐漸增加^［3］。

②低血糖癥。

常發(fā)生于突然中斷靜脈內(nèi)營養(yǎng)。長期接受靜脈營養(yǎng)的患兒因消化道處于休眠狀態(tài)，可導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸腺分泌減少及膽汁粘稠，因此準(zhǔn)備停止靜脈內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)逐漸減慢輸注速度并培養(yǎng)患兒的吸吮能力。可先給予葡萄糖喂服，然后再從稀釋奶過度到全奶。當(dāng)營養(yǎng)液的葡萄糖濃度大于10%時，可在停用前30分鐘內(nèi)，每15分鐘減速50%，如在減速30分鐘內(nèi)發(fā)生低血糖，應(yīng)將減速時間延長為1～2 h^［2］。

③電解質(zhì)紊亂。

靜脈營養(yǎng)應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生，詳細(xì)記錄每日的出入量，密切監(jiān)測血電解質(zhì)，對原有缺乏、吐瀉或引流的丟失予以補(bǔ)充，可防止電解質(zhì)紊亂。

④肝功能不全。

如出現(xiàn)肝功能異常通過減少靜脈營養(yǎng)液的總熱量或葡萄糖用量能迅速緩解。

⑤膽汁淤積。

是早產(chǎn)兒長期靜脈營養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與長期使用氨基酸有關(guān)。盡早停用靜脈輸注氨基酸，改為胃腸道喂養(yǎng)可緩解或防止膽汁淤積。

總之，靜脈內(nèi)營養(yǎng)在早產(chǎn)兒中的實施是治療上的一種有效突破，精心細(xì)致的護(hù)理是實施靜脈內(nèi)營養(yǎng)治療的保障。通過實施此項治療，大大提高了早產(chǎn)兒的存活率及生存質(zhì)量。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及無菌技術(shù)操作，輸注過程中密切加強(qiáng)病情觀察以及加強(qiáng)內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測，可有效降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

［1］金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學(xué).3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，1-10.

［2］虞海芬.腸道外營養(yǎng)在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，4：568-569.

［3］張家驤，魏克倫，薛辛東.新生兒急救學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，1-8.

(收稿日期：2008-09-08 修回日期：2008-12-01）

(編輯：梁明佩)