中心靜脈置管在神經(jīng)外科的應(yīng)用及護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 中心靜脈；神經(jīng)外科；護(hù)理

文章編號(hào)：1003-1383(2008)06-0771-02

中圖分類號(hào)：R 742047文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中心靜脈穿刺在臨床應(yīng)用日益廣泛，它減輕了病人因反復(fù)穿刺帶來的痛苦。中心靜脈置管是使用人體大靜脈，直接快速輸入大量液體進(jìn)入血液循環(huán)，廣泛應(yīng)用于急、危重癥患者。但是，中心靜脈置管潛在的并發(fā)癥較多，良好精心的護(hù)理是減少其并發(fā)癥的關(guān)鍵。現(xiàn)將我科2007年1月～2008年2月，收治62例神經(jīng)外科病人建立中心靜脈置管的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

臨床資料

1.一般資料 本組病例62例，男40例，女22例，年齡6～79歲。其中腦外傷17例，腦出血28例，腦血管病5例，腦腫瘤術(shù)后12例。

2.材料 本組病例使用美國ARROW公司生產(chǎn)的中心靜脈穿刺包，型號(hào)4－5Fr型，內(nèi)有置管所需的全部材料。

3.結(jié)果 穿刺部位分別為鎖骨下靜脈24例，頸內(nèi)靜脈8例，股靜脈30例。置管時(shí)間為3小時(shí)～54天，平均時(shí)間26天。本組3例置管失敗，2例自行拔出導(dǎo)管，4例置管管道阻塞，1例感染。

護(hù)理措施

1.置管前的護(hù)理 耐心向病人及家屬講解置管的目的、必要性、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，以取得病人及家屬的合作，簽署置管協(xié)議書。

2.穿刺術(shù)中的護(hù)理 穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，盡量減少人員走動(dòng)，助手在旁協(xié)助，與手術(shù)者密切配合，正確選擇穿刺點(diǎn)，提高一次穿刺成功率。操作時(shí)要分散其注意力，做好心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者的變化，昏迷患者應(yīng)使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，如有異常及時(shí)處理。

3.置管后護(hù)理

（1）妥善固定：導(dǎo)管脫出多見于胸、腹腔壓力驟然增加，如劇烈咳嗽、牽拉、躁動(dòng)等原因可使導(dǎo)管脫出。每日更換敷料時(shí)要注意固定線是否牢固，必要時(shí)補(bǔ)線。對躁動(dòng)病人宜適當(dāng)約束，以免病人自行將導(dǎo)管拔出，本組有2例意外拔管，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，予以加壓包扎，未造成不良后果。

（2）保持導(dǎo)管通暢：嚴(yán)格掌握輸液速度及順序，一般應(yīng)達(dá)到80滴/分，如滴速小于50滴/分，提示導(dǎo)管堵塞^［1］。每次輸液完畢，必須采用肝素鈉稀釋液正壓封管，以免堵管。肝素鈉鹽水是臨床最常用的封管液，有研究發(fā)現(xiàn)肝素鈉能顯著降低細(xì)菌群落的聚集^［2］。HaDson^［3］認(rèn)為肝素鹽水濃度至少含肝素10 U/ml才可防止導(dǎo)管內(nèi)血凝塊形成，因而建議使用最低有效量，對出凝血機(jī)制正常的人是安全的^［4］。黃麗云^［5］等人實(shí)驗(yàn)證明生理鹽水可用于一般病種病人的封管，但對于特殊病種，如病情危重，電解質(zhì)紊亂，腫瘤等病人，由于病人發(fā)生了區(qū)域性循環(huán)障礙，血液黏稠度增加，使用肝素鹽水比生

理鹽水效果好^［6］。我科應(yīng)用肝素鹽水10～20 ml（100 ml生理鹽水加入1/4支肝素鈉針）邊退針邊推藥液以保證肝素鈉液充滿整個(gè)管腔。

本組有4例出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞，主要原因：一是由于導(dǎo)管沖洗不及時(shí)，輸注多種膠體混合液（全血、血漿、全營養(yǎng)液）導(dǎo)致導(dǎo)管漸進(jìn)性阻塞；二是由于停止輸液時(shí)間過長，或各種原因?qū)е卵悍戳髦翆?dǎo)管內(nèi)，且反復(fù)多次，均可使導(dǎo)管內(nèi)有血塊、纖維蛋白形成和藥物沉淀而導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。預(yù)防方法是：①停止輸液后每12小時(shí)再重復(fù)封管操作一次（步驟同前）；②每日輸液結(jié)束后先用生理鹽水30～50毫升緩慢推注，待導(dǎo)管內(nèi)高濃度藥液完全消失再行封管；③盡量避免在導(dǎo)管處采集血標(biāo)本，以防止阻塞與污染；④輸液器每24小時(shí)更換一次，更換各連接處時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止感染。輸液時(shí)加強(qiáng)巡視，防止導(dǎo)管扭曲，折疊；⑤一旦發(fā)生堵管，可抽取少量肝素鹽水輕輕推注抽吸，使血塊溶解，不可強(qiáng)行加壓推注，如不能恢復(fù)導(dǎo)管通暢，應(yīng)及時(shí)拔出。

（3）導(dǎo)管局部護(hù)理：置管期間穿刺處傷口每日換藥一次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，用2％碘酊和75％酒精消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚，再用無菌透明膜貼固定，增加導(dǎo)管固定的穩(wěn)定性，將導(dǎo)管與外界環(huán)境隔離。穿刺孔通常在2～3周完全愈合^［7］。在置管后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷貼，以后每周更換2～3次，如敷貼潮濕、污染或不密貼時(shí)隨時(shí)更換。無菌透明敷貼能使創(chuàng)口48 h以至更長時(shí)間保持干燥，還便于觀察穿刺處周圍皮膚是否紅腫，觸痛和導(dǎo)管脫出，以便及時(shí)處理。

鎖骨下靜脈及頸靜脈置管要注意皮下氣腫、氣胸及空氣肺栓塞產(chǎn)生，如有呼吸變化，紫紺、早期血氧變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。股靜脈置管者如有腰脹、腹脹痛注意是否有腹腔血腫產(chǎn)生。

4.拔管護(hù)理 導(dǎo)管留置時(shí)間一般為2～3個(gè)月，臨床可根據(jù)病情決定拔管時(shí)間。拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)先消毒穿刺部位后輕輕拔出導(dǎo)管，拔出導(dǎo)管后立即用無菌紗布壓迫止血10分鐘以上，防止空氣沿竇道進(jìn)入產(chǎn)生氣栓，再用無菌敷膜包扎，觀察導(dǎo)管長度及表面是否有斷裂、缺損。并交待病人應(yīng)抬高拔管的肢體，注意滲血，3～5天內(nèi)不要沾濕或污染管口。護(hù)理過程中應(yīng)

準(zhǔn)確記錄穿刺的日期、時(shí)間、部位、深度等，記錄每天導(dǎo)管留置狀況，有無紅腫熱痛及病人的主訴。記錄拔管日期、原因以及拔管后穿刺部位有無異常。

5.中心靜脈置管應(yīng)用的優(yōu)越性

（1）減輕對血管刺激損傷：甘露醇是神經(jīng)外科病人常用的脫水劑，應(yīng)用的時(shí)間性要求高，需反復(fù)多次使用，易損傷血管，直接造成機(jī)械性靜脈炎，同時(shí)由于藥物的高濃度及快速滴入所引起的化學(xué)性靜脈炎給病人帶來很多痛苦^［8］。中心靜脈置管后注入高滲液體可以很快稀釋，減少藥物對外周靜脈血管的刺激和損傷；有效的避免了因反復(fù)穿刺給病人帶來的機(jī)械損傷、靜脈炎的發(fā)生及藥物的滲漏現(xiàn)象。

（2）利于中心靜脈壓的監(jiān)測：中心靜脈壓（CVP）對重型神經(jīng)外科病人的病情觀察、指導(dǎo)出入液體量的監(jiān)控，有著非常重要的意義，它是反應(yīng)右心功能和血容量的常用指標(biāo)^［9］，中心靜脈置管是測量中心靜脈壓的重要方法。具體操作方法：使用專用測壓管，操作者技術(shù)要熟練，嚴(yán)格無菌操作，每日更換測壓裝置，在測量過程中，CVP只能通過液面下降測壓而不可讓靜脈血回到測壓管使液面上升來測壓，以免影響測壓值。測壓時(shí)，患者取平臥位，將測中心靜脈壓表0刻度置于患者的腋中線或與心臟保持同一水平，使用呼吸機(jī)的患者暫時(shí)撤機(jī)，如出現(xiàn)咳嗽、躁動(dòng)、嘔吐、抽搐等影響測壓的因素時(shí)，應(yīng)在癥狀緩解后10～15分鐘后測量^［10］。

護(hù)理體會(huì)

中心靜脈置管具有操作簡單、置管時(shí)間長等特點(diǎn)，它避免了每天靜脈穿刺給患者造成的痛苦，而且大大減少了各種藥液外滲引起的局部腫脹及壞死^［11］，可隨時(shí)靜脈用藥方便搶救等優(yōu)點(diǎn)已被臨床廣泛應(yīng)用于急、危重、長期輸液患者。只要熟練掌握解剖及操作要領(lǐng)，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)置管后護(hù)理，重視心理護(hù)理及健康教育，是留置導(dǎo)管成功的關(guān)鍵，避免并發(fā)癥的發(fā)生，為搶救急危重患者提供了生命綠色通道。有96％的病人在首次接受中心靜脈置管后表示，今后仍希望通過中心靜脈置管輸液治療。在神經(jīng)外科，通過測量CVP有效了解有效循環(huán)血容量，科學(xué)可靠的指導(dǎo)輸液及觀察脫水降顱壓治療。它既方便了病人，又提高了護(hù)士工作效率及質(zhì)量，值得推廣。

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(收稿日期：2008-09-26 修回日期：2008-12-06)

(編輯：凌 瓊)