對(duì)我國(guó)團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)成本控制的思考

團(tuán)體健康保險(xiǎn)的成本控制是團(tuán)體健康保險(xiǎn)人追求盈利過(guò)程中的管理活動(dòng)的一部分，作為一種制度安排，不同于一般企業(yè)的成本控制。一般企業(yè)成本控制的重點(diǎn)在于對(duì)企業(yè)內(nèi)部各環(huán)節(jié)的成本管理，團(tuán)體健康保險(xiǎn)的成本控制，由于其提供產(chǎn)品的特殊性，對(duì)外部環(huán)境還有很強(qiáng)的依賴，顯得更為復(fù)雜。因此對(duì)我國(guó)團(tuán)體健康保險(xiǎn)成本控制問(wèn)題的研究，有助于我們理解影響團(tuán)體健康保險(xiǎn)成本的各因素，為我國(guó)的團(tuán)體健康保險(xiǎn)成本管理實(shí)踐提供一定的理論依據(jù)。

一、我國(guó)團(tuán)體健康保險(xiǎn)成本控制中存在的問(wèn)題

1.成本控制技術(shù)水平低下，控制手段缺乏。團(tuán)體健康保險(xiǎn)從產(chǎn)品開發(fā)到承保，從核保到理賠的每個(gè)環(huán)節(jié)都要求有較高的專業(yè)技能，而由于目前團(tuán)體健康保險(xiǎn)的迅速擴(kuò)張，具有過(guò)硬專業(yè)技能的人才明顯供應(yīng)不足。加之我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)起步晚，經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)缺乏，風(fēng)險(xiǎn)控制水平低，這給團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)的調(diào)研、精算數(shù)據(jù)的收集帶來(lái)很大困難。在成本控制手段的選取上，較多采用的是傳統(tǒng)的成本控制方法，節(jié)約成了降低成本的基本手段。現(xiàn)代成本控制的目的“應(yīng)該是以盡可能少的成本支出，獲得盡可能多的使用價(jià)值，從而為賺取利潤(rùn)提供盡可能好的基礎(chǔ)”。從這一角度講，成本降低是有條件和限度的，在某些情況下控制成本費(fèi)用，可能會(huì)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人滿意度下降和企業(yè)效益的減少。

2.團(tuán)體健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中也存在著問(wèn)題。一方面，團(tuán)體健康保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為幾乎沒(méi)有約束力，另外一方面，我國(guó)目前市場(chǎng)上沒(méi)有足夠的合格醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供選擇。此外，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和外部監(jiān)督機(jī)制也存在嚴(yán)重缺陷。醫(yī)院為了創(chuàng)收，常常默許或鼓勵(lì)“小病大治”，有些可將門診費(fèi)用“變通”開成住院費(fèi)用。可見(jiàn)，種種因素的作用，造成我國(guó)團(tuán)體健康保險(xiǎn)的賠付率居高不下，使我國(guó)目前的團(tuán)體健康保險(xiǎn)成本控制陷入困境。

二、我團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)成本控制的國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的借鑒

20世紀(jì)80年代健康醫(yī)療成本飛速增長(zhǎng)，而傳統(tǒng)的保險(xiǎn)型賠償計(jì)劃在遏制成本方面無(wú)所作為，西方國(guó)家開始積極尋求控制醫(yī)療費(fèi)用的方法，并相繼引入合約型的醫(yī)療供給體系。這里合約型的醫(yī)療供給體系，是指醫(yī)療供給方按照事先與保險(xiǎn)部門締結(jié)的合約，在疾病發(fā)生時(shí)，向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。以美國(guó)的管理型醫(yī)療組織HMO為代表，它以合約形式按人頭收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)被保險(xiǎn)人生病時(shí)，以自己擁有醫(yī)院和醫(yī)生，直接向被保險(xiǎn)人提供必要的醫(yī)療服務(wù)。管理式醫(yī)療組織注冊(cè)者的總費(fèi)用(保險(xiǎn)費(fèi)和自費(fèi)部分)與擁有常規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的人相比降低了10%～40%。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者來(lái)說(shuō)，雖然收費(fèi)價(jià)格較低，但通過(guò)就診人數(shù)的增加可彌補(bǔ)價(jià)格上的損失。對(duì)組織者來(lái)說(shuō)，收費(fèi)價(jià)格的降低有利于減少醫(yī)療費(fèi)用，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。借鑒國(guó)外成功運(yùn)作模式，我國(guó)團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)加強(qiáng)成本控制的思路主要體現(xiàn)在:

首先，促使醫(yī)院提高效率。在人頭費(fèi)支付制度下，管理式醫(yī)療組織有很強(qiáng)的責(zé)任心去關(guān)注醫(yī)院服務(wù)的費(fèi)用，按照各個(gè)醫(yī)院的服務(wù)成本、聲譽(yù)，以及提供的服務(wù)是否滿足消費(fèi)者的要求去選擇醫(yī)院。

其次，降低醫(yī)療服務(wù)的成本。在人頭費(fèi)支付制度下，當(dāng)醫(yī)學(xué)上許可時(shí)，管理式醫(yī)療組織希望以最低的成本為病人提供服務(wù)。同時(shí)，加強(qiáng)成本控制還要提高醫(yī)生的工作效率。管理式醫(yī)療組織的醫(yī)院和診所將會(huì)雇用更多的醫(yī)療輔助人員，甚至可以開展自己的培訓(xùn)活動(dòng)，培訓(xùn)現(xiàn)有的注冊(cè)護(hù)士從事一部分原來(lái)由醫(yī)生從事的工作，這樣可以提高醫(yī)生的服務(wù)能力。

再次，醫(yī)療服務(wù)供給系統(tǒng)的革新也是降低成本環(huán)節(jié)中必不可少的。在競(jìng)爭(zhēng)的預(yù)付制度下，鼓勵(lì)改革現(xiàn)有的診斷治療和管理技術(shù)。管理式醫(yī)療組織將開展有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的位置與可及性方面的實(shí)驗(yàn)研究工作，他們更愿意發(fā)現(xiàn)和采用新的醫(yī)療和管理技術(shù)來(lái)降低成本或提供更多的服務(wù)，這樣就可以提高他們的競(jìng)爭(zhēng)力。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)體制也將會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)供給系統(tǒng)的革新。

最后，鼓勵(lì)預(yù)防保健服務(wù)和健康教育。管理式醫(yī)療組織在關(guān)注病人的同時(shí)更把眼光放在尚未生病的人群身上。預(yù)防保健服務(wù)可以降低參保人未來(lái)對(duì)較昂貴的醫(yī)療服務(wù)的需求，減少他們的患病率。同樣，改變參保人的生活習(xí)慣也可以降低他們未來(lái)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。

三、我國(guó)團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)成本控制的具體措施

1.選擇合理的保障范圍。一是明確所有企事業(yè)單位的職工都必須是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，以確保參保面與社會(huì)統(tǒng)籌保險(xiǎn)相一致，防止逆選擇；二是明確職工的自負(fù)責(zé)任，以確實(shí)控制浪費(fèi)和道德風(fēng)險(xiǎn)；三是明確補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額，以均衡保險(xiǎn)費(fèi)和控制保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)；四是明確就醫(yī)范圍、用藥目錄以有效控制保險(xiǎn)成本，減輕企業(yè)職工和財(cái)政的負(fù)擔(dān)。

2.建立專業(yè)化數(shù)據(jù)系統(tǒng)。首先，建立國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格收費(fèi)庫(kù)、藥品分類收費(fèi)庫(kù)、一次性材料收費(fèi)庫(kù)及單病種收費(fèi)庫(kù)。其次，建立收費(fèi)價(jià)格對(duì)賬系統(tǒng)。收費(fèi)價(jià)格對(duì)賬系統(tǒng)的目的是由計(jì)算機(jī)自動(dòng)評(píng)判被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)是否符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。再次，建立藥品篩選對(duì)賬系統(tǒng)。對(duì)同一類不同品種的藥品進(jìn)行價(jià)格對(duì)比。通過(guò)這個(gè)對(duì)賬系統(tǒng)可評(píng)判被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收費(fèi)，是否符合國(guó)家價(jià)格，所用藥品是否是醫(yī)保目錄中規(guī)定的藥品，對(duì)同一類藥品的多個(gè)品種是否使用了價(jià)格較低廉的藥品等等。最后，建立單病種收費(fèi)對(duì)賬系統(tǒng)，以作為評(píng)判某個(gè)病種收費(fèi)是否在合理范圍的一個(gè)依據(jù)。

3.建立標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)信息共享。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，必須建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)交流。國(guó)家應(yīng)盡快制定出醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的各類代碼標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定醫(yī)院的信息系統(tǒng)必須包含這些代碼或者按照標(biāo)準(zhǔn)代碼進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，只有各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與所屬的各定點(diǎn)醫(yī)院利用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，才能提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作效率，并利用各種方法來(lái)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，從而達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

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