中西醫結合治療流行性乙型腦炎４１例療效觀察

　　關鍵詞：流行性乙型腦炎；診治；中西醫結合治療
　　中圖分類號：R512.32
　　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007—2349(2008)05—0009—02
　　
　　流行性乙型腦炎(簡稱乙腦)，是由日本乙型腦炎病毒(JEV)引起的常見病毒性腦炎，全球每年病死人數超過1萬人，是以腦實質炎癥為主要病變的中樞神經系統急性傳染病，臨床癥狀以發熱、頭痛、抽搐為主，重癥者伴中樞性呼吸衰竭，病死率高達20％～50％，可有后遺癥，嚴重威脅患者生命與健康。2007年5月～8月云南西雙版納州乙腦流行，而且病情危重，引起云南省及國家衛生部門高度重視，并指派專家對其診治進行指導，現報道如下。
　　
　　1、臨床資料
　　
　　1．1一般資料本組患者共41例，均符合乙腦診斷及分型標準。其中男22例，女19例；0～10歲24例，11～20歲8例，21～30歲5例，大于30歲4例，年齡最小11月，最大54歲，平均13.07歲；輕型4例，普通型13例，重型18例，極重型6例。所有病例均未進行預防接種。
　　
　　1．2臨床表現本組41例患者中均有發熱(100％)，意識障礙31例(75％)，頭痛、嘔吐23例(56％)，病理反射陽性20例(48％)，肢體癱瘓15例(37％)，腦膜刺激征12例(29％)，抽搐8例(20％)，失語5例(12％)。其中病程最長7天，最短2天。
　　
　　1．3并發癥41例患者中合并心肌損傷24例(59％)，肺炎10例(24％)，呼吸衰竭7例(17％)，繼發性癲癇5例(12％)，泌尿系感染3例(7％)，上消化道出血2例(4％)，腦出血1例(2％)，胸腔積液積氣1例(2％)。
　　
　　1．4輔助檢查
　　1．4．1實驗室檢查外周血：白細胞計數<10×10⁹/L者7例(17％)；>10×10⁹/L者34例(83％)，其中10～15×10⁹/L者13例(32％)，15～20×10⁹/L者11例(27％)，>20×10⁹/L者10例(24％)。中性粒細胞>60％者36例(88％)。腦脊液檢查：顱內壓增高者37例(在220～250mmHO之間)，正常者4例。常規檢查白細胞正常者11例(26％)，異常者30例(64％)，其中在10～50×10⁶/L者7例(17％)，在50～100×10⁶/L者10例(24％)，100～200×10⁶/L者10例(24％)，>200×10⁶/L者3例(7％)；生化檢查蛋白均升高，糖定量均正常。乙腦特異性抗體：IgM陽性者25例。
　　1．4．2腦電圖檢查異常者21例，其中重度異常8例，中度異常2例，輕度異常11例，正常11例，9例因病情危重或患者不配合未行腦電圖檢查。
　　1．4．3頭顱磁共振異常者14例，正常者18例，9例因病情危重或患者不配合未行磁共振檢查。
　　
　　2、治療方法
　　
　　2．1西藥治療
　　2．1．1降溫　物理降溫可用30％酒精擦浴，在腹股溝、腋下、頸部放置冰袋；也可用降溫床或冷褥。上述方法效果不顯時，可采用亞冬眠療法，肌肉注射氯丙嗪及異丙嗪各0.5～1mg/kg。
　　2．1．2驚厥或抽搐　應根據驚厥、抽搐原因采取針對性的措施。(1)多數抽搐者，降溫后即可止驚。(2)呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，應及時吸痰、保持呼吸道通暢。(3)腦水腫或腦疝者，應立即采用脫水劑治療。一般可用20％甘露醇1～1.5g/kg靜脈注射或快速靜滴。必要時作氣管切開。(4)低血鈣引起的抽搐應及時補充鈣劑。(6)由腦性低血鈉引起的抽搐可用3％鹽水滴注，因腦水腫與低鈉血癥互為因果。
　　2．1．3激素治療　因激素有免疫抑制和減輕腦水腫的作用，故所有病例均加用激素治療，地塞米松10～20mg/日，兒童酌減，療程一般為5～7天，病情危重者給予甲基強的松龍5～10mg/kg·d沖擊療法方案。
　　2．1．4營養腦細胞
　　可選用腦復康、肌氨肽甘及醒腦靜等治療。
　　2．1．5丙種球蛋白的應用　丙種球蛋白含有廣譜抗細菌和病毒病原體IgG抗體，具有調理、中和病原體及毒素的作用，同時具有提高機體免疫力的作用。故重癥乙腦患者使用靜脈丙種球蛋白后可以直接抗病毒并提高機體抵抗力，達到提高療效的目的。且注射用丙種球蛋白能縮短意識障礙時間，對驚厥控制有顯著療效。
　　2．1．6抗病毒治療　流行性乙型腦炎病毒引起的大腦炎性病變，在急性期，首先應選用抗病毒治療，到目前為止未發現理想的抗病毒藥物，可應用病毒唑、炎琥寧等治療。病毒唑15mg/kg·d加入葡萄糖溶液中靜脈點滴，應用3天，可縮短病程，降低呼吸衰竭及后遺癥。故認為JEV對病毒唑十分敏感，早期應用可有效抑制周圍血液及中樞神經系內的病毒復制。亦有有強力寧與病毒唑治療，同源免疫核糖核酸與病毒唑干擾素與病毒唑聯合應用，取得較好療效的報道。
　　2．1．7呼吸衰竭的治療　首先保持呼吸道暢通，定時翻身拍背、吸痰、給予霧化吸入以稀釋分泌物。另給氧及氣管切開，凡有昏迷、反復抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致發紺，肺部呼吸音減弱或消失，反復吸痰無效者，應及早氣管切開。呼吸興奮劑和脫水劑的使用。必要時應用人工呼吸機。
　　2．1．8并發癥的處理　合并肺部感染、尿路感染、口腔霉菌感染者均按藥敏給與相應治療，合并消化道出血者給予止血及制酸治療，合并腦出血者給止血及加強脫水處理，合并癲癇者給抗癲癇治療。合并胸腔積液積氣者行胸腔閉式引流。
　　2．1．9恢復期及后遺癥的處理　恢復期治療主要以加強營養，加強肢體功能鍛煉，輔以針灸治療。條件允許者可行高壓氧治療。
　　2．2中藥治療　成人以清開靈注射液40mL加入5％葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日2次；小兒按每公斤體重1，5mL/日清開靈注射液加入5％葡萄糖注射液中。分2次靜脈滴注。療程10天。
　　
　　3、療效標準與治療結果
　　
　　3．1療效標準　治愈：臨床癥狀消失，血象、腦脊液、腦電圖恢復正常，不遺留任何后遺癥；好轉：臨床癥狀消失，血象、腦脊液、腦電圖有所恢復，部分患者留有肢體功能障礙及智力障礙等后遺癥；無效：病情無好轉或死亡。
　　
　　3．2治療結果　所有病人入院后經積極脫水降顱壓、抗感染、抗病毒、短期應用激素、營養腦細胞等對癥治療，病情危重患者加用丙種球蛋白治療，昏迷病人給予鼻飼流質飲食，7例病人因呼吸衰竭給呼吸機治療，其中4例病情危重改為有創呼吸機輔助呼吸，合并癥給予相應的處理。經治療41例病人中治愈17例，好轉18例，死亡2例，自動出院2例，隨訪已死亡，目前有2例仍住院治療，病情危重，輔以呼吸機輔助呼吸。
　　
　　4、討論
　　
　　雖然疫苗接種的普及使乙腦發病率大大降低，但病死率致殘率仍較高，即使在疫苗接種者中仍有一定的發病率。這可能與乙腦病毒的抗原變異有關，早在1954年就有乙腦病毒抗原變異株的報道，本組病例起病急驟，高熱、頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙等為其常見臨床表現，熱峰超過40℃，抽搐頻繁，意識障礙程度深，繼發感染者，預示病情重，病死率高，后遺癥發生率高。本組41例病例，進入恢復期有精神癥狀者5例(12％)其中智能障礙、失語、肢癱多見。有各種后遺癥出現者11例(26％)與既往報告25％相接近。
　　值得注意的是，CSF正常不能排除乙腦，本組有11例CSF正常，而血乙腦病毒IgM(+)而診斷，該類病變多在腦實質，可能腦膜炎癥程度較輕，故CSF細胞數輕度升高甚至無變化，且CSF細胞數與病情輕重無相關性，但腦實質病變重，故臨床癥狀重，恢復期精神癥狀多見。
　　本組患者成人有9例(22％)，考慮近年由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，成人和老人的發病率相對增加1。老年人流行性乙型腦炎臨床表現均有高熱，出現昏迷時間早，且持續時間長，部分伴循環衰竭及腦疝，病死率高，多并發肺部感染、尿路感染；消化道出血；心肌損害等?？傊?，乙型腦炎目前尚無特效藥物，以綜合治療為主，應盡早控制高熱，驚厥，減輕腦水腫，防止腦疝發生。減輕腦損害，促進康復。高熱，驚厥，意識障礙是本病的主要特征，呼吸衰竭則是本病致死的主要原因。所以，要降低患者的死亡率及致殘率，應積極處理以上癥狀，予強有力的對癥處理。中醫認為乙型腦炎為暑溫、暑痙、暑風、暑厥等證候，臨床表現為氣營兩感，熱極生風，痰迷心竅，屬溫病范疇，治療的關鍵是醒腦開竅。
　　清開靈注射液由牛黃、郁金、水牛角、黃芩、珍珠母、銀花、梔子、板藍根等組成，具有清熱解毒、化痰通絡、鎮靜安神、醒腦開竅及改善腦循環。抑制病毒復制等作用，有關學者對清開靈成分作抗病毒實驗，發現天然牛黃對乙腦病毒有直接殺滅作用?？筛纳蒲毫髯冃院湍X部微循環，有利于腦組織供血供氧化反應，達到保護腦細胞的作用。與甘露醇、地塞米松協同作用，可最大程度地保護腦細胞，使其功能盡快恢復，減輕并發癥，使昏迷程度減輕，患者得到很大程度的恢復，提高患者的生活質量。
　　乙腦是由蚊子傳播的，因此，防蚊、滅蚊非常重要。流行性乙型腦炎的預防應從消滅傳播媒介、強化宿主動物的免疫和管理，加強易感兒童或成人在乙腦流行季節前的接種免疫等方面抓起，本組41例病例均未行預防接種，故今后應加強兒童及流動人口的計劃免疫，同時也要重視成人的計劃免疫。乙腦疫苗可使機體產生對乙腦病毒的抵抗力，消滅進入人體的乙腦病毒，防止乙腦發病。乙腦疫苗一般在每年的4～5月份進行預防注射，為的是在乙腦流行前人體有足夠的時間產生抵抗力。注射乙腦預防疫苗時應注意：有神經系統疾病和過敏體質者禁用，正在發熱和患其他疾病的人應暫緩注射。當地有急性傳染病流行時應延期接種乙腦疫