分期治療子宮內膜異位癥的體會

　　關鍵詞：子宮內膜異位癥；分期治療；中醫藥療法
　　中圖分類號：R711.71
　　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007～2349(2008)05—0019—02
　　
　　子宮內膜異位癥(EMT，簡稱內異癥)系指有生長功能的子宮內膜組織的現在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位，這些異位的子宮內膜組織在卵巢激素的變化影響下發生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成。臨床表現為痛經、月經失調、不孕、性交痛等，且諸癥呈進行性加劇趨勢。中醫古籍中無子宮內膜異位癥的病名，屬祖國醫學“痛經”、“瘕瘕”等范疇。
　　
　　1、病因病機
　　
　　子宮內膜異位癥為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠處轉移和種植生長能力，其發病機制尚未完全闡明，目前有下列學說：(1)經血逆流種植學；(2)血流一淋巴播散學說；(3)體腔上皮化生學說；(4)免疫學說；免疫功能紊亂在子宮內膜異位癥的發生、發展過程中起著重要作用。機體的免疫系統不能清除異位內膜碎片及排除異位內膜的種植，可能是子宮內膜異位癥發病的重要環節。大量研究表明，患者長伴有局部及全身細胞免疫和體液免疫功能異常，主要表現為免疫抑制與免疫刺激不平衡狀態。以上任何一種學說都不可以解釋全部子宮內膜異位癥的發病機制，僅為可能的發病途徑之一。總之，學者們一致認為應該以多因子的發病理論來解釋其發病機制。中醫學認為，子宮內膜異位癥是異位的內膜有周期性出血，蓄積于局部，并引起其周圍組織纖維化，此為“離經之血”，稱蓄血或瘀血。瘀血既是致病因素，又是疾病發展過程中的病理產物，絕大部分子宮內膜異位癥均有不同程度的瘀血存在。無論何種原因造成的瘀血，一旦停留沖任、胞脈、胞宮等，都可導致經血流通受阻，從而出現痛經，日久形成癜瘕。《丹溪心法》云“經水將來作痛者，血實也(一云氣滯)。臨行時腰腹疼痛，乃是郁滯，有瘀血”。《傅青主女科》日：“經欲行而肝不應，則拂其氣而痛生”。《醫學衷中參西錄》云“女子瘕瘕，多因產后惡露未凈，凝結于沖任之中，而流走之新血，又日凝滯其上，以附益之，逐漸積而為瘢瘕矣”。《證治準繩》曰：“婦人瘕瘕，并屬血病……宿血停凝，結位痞塊。”子宮內膜異位癥因氣滯血瘀阻滯胞中，惡血久積而致痛，積瘀可漸成瘕。在臨床觀察過程中氣滯血瘀型最多見。導師根據多年臨床實踐認為子宮內膜異位癥，其形成主要是離經之血蓄積于胞脈、胞絡而成，其核心是“瘀”和“痛”。因此采用分期治療法治療子宮內膜異位癥，經前及經期以理氣活血，化瘀止痛為主，方用化瘀止痛方以治其標；經后以理氣活血，化瘀癥為主，方用化瘀消癥方以治其本。
　　
　　3、典型病例
　　
　　張某，女，38歲，2006年8月29日初診。3年來，經行量少，夾血塊，下腹部墜脹痛，疼痛難忍，冷汗淋漓，痛甚惡心嘔吐，服止痛藥疼痛暫緩。1天前經行疼痛加劇，遂來診。查舌暗紅苔薄，脈細滑。婦科檢查：外陰陰道正常，宮頸光滑，宮體后位，正常大小，活動欠佳，宮后壁表面可觸及1花生米大小的結節，觸痛明顯。雙附件增厚壓痛。西醫診斷：子宮內膜異位癥；中醫診斷：痛經(繼發性)，證屬氣滯血瘀型。患者正值月經期，腹痛較劇，根據“急則治其標”的原則，治以理氣活血、化瘀止痛，擬化瘀止痛方(當歸、白芍、丹參、土牛膝、桂枝各15g，川芎、延胡、五靈脂、臺烏、枳殼各10g，血竭8g，甘草5g)2劑，每天服3次，1日1劑；經凈后根據“緩則治其本”心化瘀消癥方(三棱、莪術、枳殼各10g，當歸、桂枝、夏枯草各15g，牡蠣20g，甘草5g)5劑，月經干凈后3天開始服藥，每天服2次，2日1劑，連服10天。2診：自訴下腹脹痛，較前稍有減輕，月經尚未來潮，舌暗紅苔薄，脈沉細。考慮患者月經將至，前法已奏效，繼擬化瘀止痛方3劑，化瘀消瘕方5劑，同法服用。3診：自訴月經于2006年10月29日來潮，此次腹痛較前明顯減輕，無惡心嘔吐，月經量也較前有所增多，但仍有血塊，舌質淡紅苔薄白，脈細。患者腹痛大減，證明治療有效，繼予化瘀消癥方5劑，鞏固療效。
　　
　　4、體會
　　
　　現代醫學對子宮內膜異位癥的發病機理尚未闡明，目前學者們一致認為應以多因子的發病理論來解釋子宮內膜異位癥的發病機制。中醫學認為“痛經”的發生，首先基于經期胞宮、沖任氣血變化急驟，經期血海充盈，氣盛血旺，胞宮氣血由經前充盈到經期瀉溢經后暫虛，氣血變化急驟，易受病邪干擾，邪氣阻滯氣機，使氣血運行障礙，經血瀉而不暢，導致胞宮氣血運行不暢，“不通則痛”，積久成癥。導師基于以上認識，根據“急則治其標，緩則治其本”的原則，對“子宮內膜異位癥”采用分期治療，經前期及行經期理氣活血、化瘀止痛以治其標，擬化瘀止痛方(當歸、白芍、丹參、土牛膝、桂枝、川芎、延胡、五靈脂、臺烏、枳殼、血竭、甘草)。方中當歸、川芎、芍藥養血活血；臺烏、枳殼理氣活血止痛；丹參、五靈脂、土牛膝化瘀止痛；桂枝溫經通脈，助陽化氣，散瘀止痛，其辛溫善行，入氣分則通陽化氣助行氣止痛，入血分則溫通血脈以活血化瘀；甘草調和諸藥，全方具有通調子宮氣血、化瘀止痛之功，氣行則血行，從而達到化瘀止痛的目的。經后期益氣活血、化瘀消瘕以治其本，擬化瘀消瘕方(三棱、莪術、黨參、枳殼、川芎、當歸、桂枝、夏枯草、循蠣、甘草)，方中三棱、莪術為血中之氣藥，破血散結，行氣止痛；黨參、枳殼、川芎、當歸益氣活血；牡蠣、夏枯草軟堅散結消癥，全方具有活血行氣，軟堅散結之功，使得“氣行則血行”，“通則不痛”。二方均從氣血出發，氣血同治，應用氣中血藥、血中氣藥，達到“氣行則血行”，“通則不痛”，血行則無瘀滯，瘀祛則瘕消。二方合用標本同治。
　　現代藥理研究表明：活血化瘀藥能改善盆腔微循環，促進血腫、包塊吸收，防止組織粘連，能增強毛細血管通透性，促進纖維蛋白溶解，具有抗炎、消腫、解痙鎮痛、抑制異位內膜增生之功，而且能改善血液變性，提高紅細胞及血小板表面電荷而達到解聚作用。當歸對血小板聚集有明顯抑制作用，同時還有顯著的增強動物腹腔巨噬細胞吞噬功能，促進非特異性免疫功能的作用。川芎能降低血小板表面活性，抑制血小板聚集。預防血栓形成。延胡索有明顯的鎮痛的作用。丹參有抗凝、促進纖溶，抑制血小板聚集，抑制血栓形成的作用。此外還有增強免疫的作用。丹參注射能使家兔外周微循環血流顯著加快，毛細血管網開放數目增多，血液流態該變。三棱能抑制血小板聚集，使血管擴張、血流速度加快，達到較好的抗炎作用，并有促進瘀血吸收的作用。莪術可顯著抑制血小板聚集，降低全血粘度，亦能抑制血小板的自身釋放功能，具有增強毛細血管通透性，增強纖維蛋白溶解的作用。桃仁具有擴血管、增加組織血流量的作用，抑制血球凝固及抑制血栓形成。黨參可使體液免疫反應明顯增強，血清抗體效價提高，還可明顯增強小鼠腹腔巨噬細胞的吞噬活力。桂枝有抑制血小板聚集，抗血栓作用，此外還有鎮痛作用。夏枯草具有抗炎、抗凝作用，能明顯延長急性血瘀模型大鼠的凝血酶原核血漿球蛋白溶解時間，提高纖溶功