丹參川芎嗪治療慢性缺血性腎病臨床療效及對血流參數等的影響

　摘要：目的：觀察丹參川芎嗪治療慢性缺血性腎病臨床療效，并探討其治療機制。方法：入選62例慢性缺血性腎病患者應用丹參川芎嗪靜脈滴注配合常規基礎治療，對其治療前后血液流變學、血流參數、血漿內皮素(ET)、一氧化氮(NO)、血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)及尿蛋白等，進行對照，并進行統計學分析。結果：治療后患者臨床癥狀明顯減輕，腎血流量明顯改善，ET、NO、BUN、尿蛋白明顯下降，治療前后比較具有統計學意義(P<0.05)。結論：丹參川芎嗪治療慢性缺血性腎病，能減輕臨床癥狀，明顯改善患者血液的高凝狀態，降低血液中ET、升高NO含量，改善患者腎功能，有效治療缺血性腎病。
　　關鍵詞：丹參川芎嗪；慢性缺血性腎病；療效
　　中圖分類號：R692
　　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007—2349(2008)05—0037—02
　　
　　慢性缺血性腎病(chronic ischemic renal disease，CIRD)是中老年(尤其老年)慢性腎功能衰竭的重要原因之一。所謂慢性缺血性腎病(CIRD)，是指因腎動脈狹窄或阻塞(≥60％)、嚴重腎血流動力學改變而致腎小球濾過率降低、腎功能不全的慢性腎臟疾病。過去關于CIRD的研究較少，一般教科書也未作介紹。如何進行防治與治療，是一個必須研究的課題。臨床上，心臟冠狀動脈供血不足、腦供血不足，都受到重視和有相應的治療，但對缺血性腎臟病研究很少。探討治療慢性腎缺血，改善慢性腎臟供血情況，對治療慢性腎功能衰竭有重要臨床意義。由于CIRD發病的普遍性及病情的嚴重性，近年已越來越受到關注。目前，國內對CIRD的研究明顯滯后于對心腦血管病的研究。不論是基礎研究還是臨床治療報道均較少，現階段國內無相應診斷治療指南，無確切的治療藥物。丹參川芎嗪主要成分是丹參素和川芎嗪，丹參素的藥理作用是：具有改善微循環，促進纖維蛋白溶解，降低全血粘滯度，改善血液流變學、微循環障礙，降血脂，抗動脈粥樣硬化等；川芎嗪藥理作用是：具有抗血小板凝集和解聚，擴張小動脈，改善微循環，抗缺血后再灌注的炎性損傷和活血化瘀作用。筆者借鑒治療心腦血管病的成功經驗，用以治療CIRD取得較好療效，現報道如下。
　　
　　1、臨床資料
　　
　　1.1一般資料　62例CIRD患者，來自2006年2月～2007年6月在本院腎內科住院病人，均已明確診斷，其中男36例，女26例；年齡55歲～75歲，平均(66±5.2)歲。合并高血壓53例，合并糖尿病8例，高脂血癥28例，尿蛋白陽性34例。其中43例經。腎動脈造影檢查確診，19例經螺旋CT血管成像，MRI血管成像及彩色多普勒超聲聯合檢查確診。單側腎動脈狹窄32例(左側17例，右側15例)，雙側腎動脈狹窄30例。所有病人均自愿同意先期內科保守治療。
　　
　　1.2診斷標準　參照Jacobson提出的慢性缺血性腎病診斷標準；(1)頑固性高血壓；(2)近期突然發生高血壓；(3)原因不明的腎功能衰竭；(4)血管緊張素轉換酶抑制劑服用后出現腎功能衰竭。腎動脈造影或螺旋CT/MRI血管成像結合彩色多譜勒超聲顯示腎動脈狹窄≥60％；腎臟的體積大于8cm；1.3納入標準腎動脈狹窄≥60％，臨床無嚴重腎功能損害(血肌酐≤177/μmol/L)，無重度高血壓(SBP≤180mmHg，DBP＜120mmHg)。(1)血管造影顯示梗阻的遠端腎動脈側支充盈良好；(2)腎活檢顯示腎小球保存情況良好；(3)靜脈腎盂造影顯示受損的腎臟功能存在。
　　
　　2、治療方法
　　
　　鑒于目前尚缺乏有效對照性治療藥物，故采用患者自身前后對照，全部列入治療組。予飲食控制(低鹽、低脂、低磷、優質低蛋白飲食0.8g/kg·d)，合并高血壓患者服用降壓藥物；同時合并糖尿病者加用降糖藥；合并高血脂者暫不特殊治療；靜脈滴注丹參川芎嗪注射液注射液(貴州拜特制藥有限責任公司研制，規格5mL/支)每天1次，每次10mL注入100mL0.9％的生理鹽水中，14天為1個療程，2個療程后測定。
　　
　　3、觀察指標與統計學方法
　　
　　3.1觀察指標　所有患者在治療前后早晨空腹靜脈采血測定：血脂、血糖、血尿素氮、血肌酐、肝功、腎功、血液流變學等檢查，24h尿蛋白定量；用放射免疫法測定一氧化氮(NO)、內皮素(ET)；
　　儀器測量用菲力浦4500型彩色多譜勒超聲儀進行腹部彩超檢查，探頭頻率為3.5MHZ，錄取腎動脈及分支血流頻譜，選擇連續的4～6個形態一致而清晰的頻譜測量下列參數：收縮期最大流速(Vsmax)，舒張期最低流速(Vdmin)，搏動指數(PI)、阻力指數(RI)。
　　
　　4.2.4臨床療效　顯效16例，有效37例，無效9例，總有效率為85.48％。
　　
　　5、討論
　　
　　近年來慢性缺血性腎病的治療日益受到重視，血管重建如介入治療開展呈逐年增長趨勢。腎動脈狹窄大干75％有癥狀的病人可選擇介入(支架植入)治療或外科手術，但發現術后對血壓及。腎功能恢復作用并非預期理想，且可能有相關并發癥出現，少數病人腎功能出現惡化。考慮患者手術風險及經濟因素，大多患者先期采用內科保守治療。
　　現代研究發現：在早期慢性缺血性腎病顯著受損部位為腎小管，小管上皮細胞至少有3種主要病理表現，即細胞凋亡、細胞剝脫、壞死。細胞死亡后，細胞內含物經過多種酶的消化、細胞的分解和鈣的沉積等導致典型的凝固性壞死，細胞凋亡在進行性缺血時的機制尚不了解，腎小管壁斷裂在缺血時很常見，而且可能導致腎單位永久性喪失功能，但缺血腎保留的小管細胞有再生能力；此外慢性缺血性腎病其血液流變學異常也是極其重要影響因素，對缺血性腎病發生密切相關，動脈粥樣硬化時，血漿中ET水平明顯升高，NO不足，血漿、動脈硬化組織內ET含量水平與臨床預后和病情呈明顯相關性，一氧化氮(N0)能舒張血管，抑制血小板粘附聚集，清除氧自由基及保護內皮細胞，NO不足則動脈粥樣硬化加速發展。
　　本臨床研究發現丹參川芎嗪靜脈滴注配合常規基礎治療后能夠顯著改善腎動脈粥樣硬化性狹窄所致缺血性腎病患者的血液流變學指標，對抗紅細胞聚集.促進腎內動脈血流量的恢復。明顯降低血漿內皮素，增高一氧化氮水平，從而保護血管內皮，減輕或防止腎動脈硬化的進展，抑制纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，臨床具有降低尿蛋白排泄、改善腎功能，延緩腎衰發展速度的作用。運用儀器彩色多普勒血流圖無創檢測腎動脈血流灌注方法、逐漸普遍，在直接顯示腎動脈血流分布范圍的基礎上，可半定量分析腎動脈血流灌注狀況。此項檢查對腎動脈粥樣硬化性狹窄治療前后觀察具有簡便易行，安全可靠，可重復性強的優點，尤其適用于腎功能有損害的患者。目前研究病例數不多，觀察時間周期不長，今后應拓展觀察病例數量及指標，進一步從細胞因子、分子生物學水平深入研究，探索丹參川芎嗪改善血管病變及參與血管重建作用的機制。通過對丹參川芎嗪治療慢性缺血性腎病62例觀察，總有效率為84.37％以上，治療過程中未見不良反應，患者順應性好，療效確切，具有臨床應用價