淺談瘀血與潰瘍性結腸炎

　　關鍵詞：瘀血；潰瘍性結腸炎；辨證論治
　　中圖分類號：R574，62
　　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349(2008)02-0002-03
　　潰瘍性結腸炎是以腹痛、腹瀉、里急后重，粘液膿血便為主要臨床表現的炎癥性腸病。因本病治愈難度大，常易復發，并且有相對較高的癌變率，因此被世界衛生組織列為現代難治疾病之一。祖國醫學雖無此病名，但從《內經》、《難經》以來即有許多相關的記載，如“痢疾”、“休息痢”、“久痢”、“腸游”等。其發病機制復雜，且常因飲食失常、情志失調、勞倦過度等因素誘發或復發，終致纏綿難愈，不易根治，筆者認為該病與瘀血關系密切，現淺述如下。
　　
　　1、瘀血貫穿潰瘍性結腸炎病程始終
　　
　　1、1瘀血是潰瘍性結腸炎發病過程中的始動因素
　　本病的發生多由于勞倦內傷、思慮惱怒、飲食失節等導致脾氣受損，不能職司運化，內生濕濁，濕熱或寒濕與水谷雜下，留滯腸間而成泄瀉。濕性黏滯重濁，內外濕邪相合，阻遏腸中氣機，腸絡氣血運行不暢。濕邪郁久化熱，水谷精微失于生化而濕生津虧，無以化血，陰血虧虛，血虛則滯；熱邪為病，煎熬津液，薰蒸血液，血液黏稠，運行滯澀不利。濕邪或可從陰化寒，寒凝則血瘀。由于濕熱、寒濕甚或飲食積滯等病邪阻滯氣血，腸絡失和，氣血壅滯，脂膜受損，血敗肉腐，內潰成瘍，傾脂刮膜，下痢赤白。
　　
　　1、2氣血壅滯是潰瘍性結腸炎發作期的核心病機
　　潰瘍性結腸炎反復發作，時作時止，有發作期、緩解期之分。發作期臨床癥狀可見患者1日瀉下粘液膿血便數次至十數次，腹痛并伴有里急后重。從臨床癥狀來看腹痛的特點為位置固定，多為少腹部疼痛，這正是瘀血致痛的特點；同時其膿血便多為暗紅色，患者舌質亦常見暗紅，甚至可見瘀點、瘀斑，這更加證實了瘀血的存在。結腸鏡下所見病變區域黏膜充血、水腫、血管網模糊，同時有出血點、糜爛及潰瘍。離經之血即是瘀血，而充血、水腫及模糊的血管網提示局部血行不暢。《證治匯補·下竅門》所言：“飲食不節，起居不時，……閉塞滯下，為飧泄腸避。滯下者，謂氣食滯于下焦，腸湃者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也。故日無積不成痢，痢乃濕熱食積三者。”發作期濕熱多于寒濕，且有積滯，以標實為主。濕熱蘊久釀生毒邪，濕熱毒邪合飲食積滯壅滯腸中氣血，氣滯血瘀，使得腸絡血敗肉腐，成癰釀膿，血絡受損，而成黏液膿血，與糞便混雜而下。
　　
　　1、3瘀血內阻是潰瘍性結腸炎緩解期的主要病理因素，是復發的宿根
　　此期患者腹瀉1日2～3次，粘液膿血便明顯減少甚至消失，或僅余腹痛隱隱。病程日久，脾氣虧虛，氣血生化乏源，則不僅脾氣，全身之氣皆虛，氣虛則無力推動血行而致瘀。《景岳全書》日：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者。”脾虛日久及腎，脾腎陽虛。陽虛則生內寒。血得溫則行，得寒則凝。陽虛寒凝而致血瘀。《素問·痹論》云：“病久人深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通。”葉天士亦有言“初病在氣，久病在血”，“久病人絡”。瘀血一旦形成，又成為新的重要病理因素。瘀血不去，新血不生。瘀血長期存留局部，妨礙新血化生，粘膜缺乏氣血之供養，御邪能力下降，甚或瘀血本身即可直接損傷腸絡而導致潰瘍復發。瘀血阻滯氣機，氣機壅滯，則水反為濕、谷反為滯，形成氣滯、血瘀、濕阻、熱郁等，其間相互纏結，故瘀血更易留戀難去。病位的深入使得邪氣難于祛除，伏于體內，伺機復發。由此不難看出“瘀”是潰瘍性結腸炎發生、發展過程中的重要環節，且貫穿疾病始終。
　　
　　1、4現代醫學研究表明微循環障礙是潰瘍性結腸炎的病理基礎
　　潰瘍性結腸炎患者血漿TXB2顯著高于正常組，提示潰瘍性結腸炎患者的機體相對處于高凝狀態，血液流變發生異常。現代醫學證實，潰瘍性結腸炎病人常伴發高凝狀態，易合并血栓形成，其發生率可達45.2％。位于腸道局部的炎性因子如IL-1、IL-8及TNF-α等，由于血流動力的改變及高凝狀態的持續存在而無法及時被清除，使得局部炎癥持續存在。活血化瘀藥不僅能直接改善微循環，促進炎癥的吸收和組織的修復，有助于潰瘍愈合，還能通過影響免疫系統等方面而達到增強抗炎和調節免疫功能的作用。
　　
　　2、辨證論治基礎上結合活血化瘀是治療潰瘍性結腸炎及抗復發的核心思路
　　
　　活血化瘀應在辨證論治的基礎上運用，并且貫穿潰瘍性結腸炎治療的整個病程。發作期以標實為主，治療以祛邪為先，此時可重用活血化瘀藥。若膿血便血色鮮紅或暗紅，里急后重明顯，屬濕熱邪毒壅滯氣血者可清熱化濕、調氣行血。以芍藥湯為主方，加入川芎、紅花、桃仁等理氣活血之品，即所謂“理氣則后重自除，行血則便膿自愈”。血分有熱者宜涼血解毒加入丹皮、赤芍、珍珠粉等清熱涼血、活血散瘀藥。若屬寒熱錯雜者宜在清熱化濕，溫中補虛基礎上溫經活血。以烏梅丸、連理湯加減，同時加入生蒲黃、炒五靈脂、紅花等以溫通經脈、活血止痛。若飲食積滯明顯者，還可加消導之生山楂，同時兼具活血化瘀之功。病例一：閻某，男，69歲，2006年12月29日來診。患者病史2年，此次因飲食不節誘發，粘液膿血便日6～7次，血色暗紅，里急后重感明顯，左下腹疼痛較劇。口臭、口干喜飲。舌質紅略暗，苔黃膩，脈弦滑。辨證屬于濕熱邪毒，壅滯氣血，治以清熱化濕，調氣行血。方用芍藥湯加減：赤白芍各15g，當歸15g，黃連10g，黃芩10g，木香6g，山楂15g，紅花15g，焦檳榔10g，連翹15g，蒲公英15g。7劑后，沾液膿血便減少，腹痛及里急后重感明顯減輕，上方加減續服10余劑，粘液膿血便消失，大便1日2行，已無腹痛及里急后重感。
　　緩解期本虛為主，余邪留戀。臨證應辨氣虛、陽虛或血虛，病位有在脾或在腎不同。此時活血化瘀則各有側重，且要做到活血而不傷正。脾氣不足、氣虛血瘀者可用補中益氣湯，且其中要重用黃芪以益氣行血，合用活血化瘀之桃仁、紅花。脾腎陽虛，寒凝血瘀者可選用失笑散溫經散寒、活血化瘀，或加用炮姜、肉桂粉、炮附子溫暖下焦，溫通經脈。血虛致瘀者當養血活血化瘀，組方可用桃紅四物湯，重用當歸、白芍。病例二：孫某，男，24歲，2006年9月11日來診。患者病史已十余年，曾長期服用柳氮磺胺吡啶，停藥即復發。經中藥治療3月，現已無粘液膿血便，便溏，日1～2次，午后仍有左下腹隱痛、腹脹。平素畏寒。舌淡暗，苔白，脈沉。辨證屬于脾氣虧虛，兼有寒凝血瘀，治以益氣活血，溫經止痛，方用補中益氣湯合失笑散加減：生黃芪45g，黨參15g，生蒲黃10g(包煎)，炒五靈脂10g，炒白術15g，當歸10g，炙甘草6g，炮姜10g，肉豆蔻10g，炒薏苡仁20g。14劑后腹脹及左下腹隱痛明顯好轉，續按上法服用約30劑，諸癥消失，隨診至今未