甲狀腺功能亢進癥的中醫分期辨治體會

　　關鍵詞：甲狀腺功能亢進癥；中醫藥；分期辨治
　　中圖分類號：R581.1
　　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349(2008)02-0063-02
　　
　　甲狀腺功能亢進癥以心悸易怒、怕熱多汗、多食消瘦、指、舌顫抖、甲狀腺腫大及突眼征為主要表現，病位在頸部甲狀腺；其發病原因主要是免疫失常和神經精神因素所導致的一種多系統綜合癥。中醫將本病歸于“癭、癭氣”范疇。一般認為其發病原因首先在于患者素體陰虧，腎陰不足，陰虛陽亢，加上情志失調，變生陰虛火旺、氣陰兩虛、痰濕阻滯等病機，其病位涉及肝、腎、心、脾、肺，而以肝腎為主。在甲亢的辨治中，筆者認為火熱亢盛和痰瘀交阻是中心病機，甲亢癥是一個多臟腑受病、多病機并存復雜的漸進的病理過程，病位在肝、心、脾、胃。
　　
　　1、分三期辨治甲亢癥
　　
　　1、1初期為氣郁化火生痰，應解郁散火化痰
　　甲亢癥患者其發病初期常有精神情志失調的病史。《諸病源候論·癭候》說：“癭者，由憂恚氣結所生”。中醫很早就認識到情緒和精神因素對甲亢發生的影響。情志抑郁，肝失疏泄，氣郁化火，煉液成痰，壅滯經絡，結于頸部而成癭。很多患者發病在20～40歲，且多為女性，與女性的“肝為本”的生理特點相符。因肝主疏泄，肝氣郁滯，氣郁易化火，火熱灼津為痰；且三焦氣血津液不暢，易凝聚而成痰。因此出現口苦咽干，急躁易怒，善太息，胸悶脅痛，頸部憋脹，吞咽不爽，喉間有痰。本期病位主要在肝，病理因素主要為郁火和痰濁。因此在初期，治療應解郁散火化痰。方用小柴胡湯合丹梔逍遙散加減。藥用：柴胡12g，法半夏20g，黃芩15g，丹皮15g，梔子15g，白芍20g，白術15g，當歸15g，茯苓20g，泡參20g，黃藥子9g，貝母15g。若氣郁較重，加用枳殼15g，川楝子15g，香附15g；若化熱較重，加用連翹25g，銀花20g。
　　
　　1、2中期為火熱熾盛、灼津為痰、痰瘀交阻、氣陰兩傷，應清瀉火熱；祛痰軟堅、益氣養陰病至中期，火熱更盛。一方面，火熱煉津為痰，痰瘀互結，隨逆氣上結于頸前喉結兩邊，甚者隨肝陽上亢于眼，致使突眼征出現。另一方面，火熱更傷氣陰，陰虛生虛熱，導致實火與虛熱并存，使患者面部烘熱；肝旺易克脾土，火熱耗氣，氣虛亦生內熱，更可使脾虛致痰濕內生，為火熱灼痰創造了條件。本期火熱特點不僅是肝火旺盛，更易延引胃火、心火熾盛，肝、心、胃共同染受火熱，出現口渴引飲、怕熱多汗、心悸怔忡、多食消瘦的征象；肝主筋，心主舌，陰虛失濡，陽亢火動，皆致指、舌顫動；肝強脾弱、胃強脾虛，出現大便次數增多、消瘦、乏力等癥。本期火熱熾盛為主因，痰瘀凝結更重，氣陰初傷，因此治療上要祛邪為主，須清瀉火熱、化痰軟堅并舉，兼以益氣養陰。方用白虎湯加味。藥用：石膏50g，知母20g，黃連12g，黃芪20g，茯苓20g，生地30g，竹葉12g，丹皮20g，生龍牡各30g，丹參20g，黃藥子9g，蒼術15g。若大便次數增多，加用炮姜15g，砂仁12g；若痰核瘀塊較大，加用海浮石15g，鱉甲10g；若熱傷氣陰較重，加用太子參20g，沙參20g；若突眼征較明顯，加用草決明30g，夏枯草30g，蒲公英30g；若指、舌顫動較重，加用僵蠶15g，全蝎10g。
　　
　　1、3后期為氣陰兩虛、痰瘀阻滯兼余熱，應補益氣陰、軟堅散結為主兼清散余熱在甲亢后期，由于火熱久傷氣陰，病久也導致氣陰虧損，形成氣陰兩虛、痰瘀阻滯的病理格局，同時余熱仍有留存。表現為乏力、疲倦、低熱等癥。在治療上要以扶正祛邪同用，治以補養氣陰、軟堅散結兼清余熱。藥用：黃芪30g，太子參20g，茯苓20g，玄參20g，生地30g，海藻30g，昆布30g，大貝15g，炮甲10g，土鱉蟲10g，生龍牡蠣各30g，黃藥子10g，蒼術20g。若后期熱較盛，加用夏枯草30g，蒲公英30g；若氣陰虛很重，加用西洋參12g。
　　
　　2、必須始終顧護脾土
　　
　　在甲亢的發病過程中，以火熱和痰濁病理因素較明顯，很多甲亢病人盡管熱勢較盛，但在早期和中期舌苔白膩或濕潤。脾為后天之本，是氣血生化之源。因此在治療中，必須時時顧護脾土，顧護正氣，否則中氣易虛，更易化生痰濕：正氣虧損，也會影響甲亢的治療療效，延遲甲亢癥的康復。脾虛時可加用太子參、黃芪、茯苓、炮姜、白術、蒼術、木香、砂仁等。
　　
　　3、典型病例
　　
　　丁某，女，34歲，2001年7月初診。半年前患者出現食欲亢進，發熱，口干苦，喜冷飲，頸前稍腫大，診斷為甲狀腺功能亢進癥，用他巴唑等西藥治療，病情逐漸加重。刻診：雙眼微突，頸前喉結兩邊腫大，面部和雙上肢泛紅似醉酒狀，指、舌顫動；追問其在發病前幾年家庭不和睦，其性情郁悶；自訴口干苦，喜冷飲，心悸煩躁，多食易饑，乏力身軟，惡熱多汗，大便日4～5次，小便頻數，夜尿達4次，月經先后不定期，量少色淡，舌紅苔白膩脈數。診為“癭氣”，為氣郁化火，痰瘀阻滯，氣陰兩虛。方藥小柴胡湯合丹梔逍遙散加減：柴胡12g，法半夏20g，泡參20g，黃芩15g，丹皮15g，梔子15g，白芍20g，白術15g，當歸15g，茯苓20g，黃藥子9g，貝母15g。5劑。二診：大便3～4次，余諸癥如前，繼用上方5劑。三診：汗出減少，夜尿1～2次，諸癥皆減，但心慌乏力尤重，且訴前額發熱，用白虎湯加味治療。藥用石膏40g，知母20g，黃連12g，黃芪20g，茯苓20g，生地30g，竹葉12g，丹皮20g，生龍牡各30g，丹參20g，黃藥子9g，蒼術15g。四診：心慌減輕，飲食正常，指舌顫動稍好轉，余如前，在前方上加泡姜12g，砂仁10g，服10劑。五診：無發熱，大便1～2次，突眼稍減輕，諸癥好轉，但腰膝酸軟，消瘦乏力。藥用：黃芪30g，太子參20g，茯苓20g，玄參20g，生地30g，海藻30g，昆布30g，浙貝15g，炮甲10g，土鱉蟲10g，生龍牡各30g，黃藥子10g，蒼術20g。后以此方加減，連服2月余，并囑其調節心理和情緒，后隨訪已康復。
　　
　　4、小結
　　
　　甲亢癥是一個疑難雜癥，西醫治療甲亢癥療效不穩定，且毒副作用較大，中醫辨治甲亢有一定的優勢。在甲亢的發病過程中，常呈現出初期、中期租后期的規律性，因此分期辨治甲亢有利于明確病程、規范治療、提高療效。在初期的治療中，重點解決“氣郁、火熱、痰濁”三個病理因素的問題。中期重點運用解決火熱問題方藥，火熱是氣陰耗傷的原因，是痰瘀互結的因素，解除火熱因素即是治“未病”，也有扶助正氣的作用，即“驅邪即扶正”。后期著重扶正。總之中醫藥分期辨治能促進甲亢癥的好轉和康