消化性潰瘍分期論治的體會

　　關鍵詞：胃潰瘍；十二指腸潰瘍；分期論治；中醫藥療法
　　中圖分類號：R57
　　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349(2008)02-0061-02
　　
　　筆者根據自身體會和本院老中醫治療本病的經驗，對消化性潰性分三期論治，取得一定療效，現將體會介紹如下。
　　
　　1、氣滯期
　　
　　癥狀：胃脘脹痛，噯氣吞酸，口苦泛惡，兩脅攻撐作痛，太息善怒，食納量少，每因情志不遂而疼痛加重，脈弦，舌苔薄白。治法：疏肝理氣，通降和胃。方藥：方用加味香蘇飲合柴胡舒肝散化裁：香附、蘇梗、陳皮、柴胡、積殼、大腹皮、香櫞、佛手、砂仁、白芍、甘草。香蘇飲由香附、蘇梗、陳皮組成。蘇梗人胃經，善于理氣寬胸，降氣消脹，凡氣滯不舒，胸腹脹滿皆可用之。香附入肝經，為氣中血藥，理氣良藥，氣順則郁解，氣行則血行，氣血通利，疏泄調達，則肝脾調和，疼痛自止。故有疏肝解郁，除三焦氣滯之功，凡由肝郁氣滯引起的各種病變，均有良效，故有“氣病之總司”之稱。陳皮辛溫香竄，善于理氣和胃，健脾化濕，為脾胃宣通疏利之要藥，它能燥、能散，能補、能瀉、更能和，同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降，故主行氣健胃，與蘇梗、香附配合，既能調氣和胃，又可疏肝止痛，加上柴胡升舉清陽而助脾運，疏泄肝氣而解郁結。枳殼破氣?肖積，利膈寬中，消胃脘脹滿，除大小腸之不通。大腹皮寬中下氣，消脹除滿。香櫞、佛手疏肝和胃，行氣止痛。砂仁芳香理氣，醒脾開胃。白芍、甘草柔肝和營，解痙止痛。全方香而不燥，通而不瀉，升降并調，寒溫相適，輕靈流通，柔和疏利，對于氣滯期之潰瘍病，甚為相宜。隨癥加減：若肝郁氣結，郁久化火，癥見胃脘灼熱而痛，胸悶脅痛，煩躁易怒。腹脹便秘，噯腐吞酸，脈弦數，舌紅苔黃，可加黃芩、山梔子、酒軍或瓜蔞、萊菔子，以清泄肝胃郁火；若胃脘嘈雜，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，心中懊忱，口苦吞酸，脈弦，舌紅苔薄黃，可加黃連、吳茱萸、炒山梔、烏賊骨、煅瓦楞，以佐金平木，清肝制酸；若貪食厚味而食滯不化，癥見脘腹脹滿而痛，惡心厭食，進食更甚，噯腐吞酸，矢氣頻作，大便不爽，脈滑，舌苔厚膩，可加雞內金、焦三仙、萊菔子，以?肖導食滯；若傷食生冷，胃寒作痛，癥見脘痛暴作，畏寒喜暖，脘腹拘急，手足欠溫，便溏嘔吐，脈弦緊，舌苔白，可加高良姜、蓽茇、木香、吳茱萸，以溫中散寒，行氣止痛，若肝火郁久，耗傷肝胃之陰，癥見胃脘灼熱而痛，嘈雜吞酸，兩脅脹痛，口而苦，五心煩熱，性情暴躁，干嘔呃逆，食入痛不緩解，舌紅少津，苔少或花剝，脈弦細而數，可加生地、北沙參、麥冬、石斛、金鈴子，以清肝養胃，柔肝止痛；若胃痛遷延，日久不愈，反復發作，腹脹脘痞，可加雞內金、沉香、萊菔子、瓜蔞，以加強通降和胃之力，降氣止痛。
　　
　　2、血瘀期
　　
　　癥狀：胃脘痛脹，以痛為主，疼痛如刺，痛處固定拒按，吐血或排黑糞，舌質紫暗或有瘀斑，脈弦或細澀。治法：活血化瘀，理氣和胃。方藥：加味金鈴子散：金鈴子、延胡索、香櫞、佛手、香附、陳皮、枳殼、大腹皮、炒山梔、黃連、吳茱萸、煅瓦楞。金鈴子散由金鈴子、延胡索組成。金鈴子行氣中之血滯，延胡索行血中之氣滯，加香附行氣而和血，是治氣滯血瘀胃痛之良方。黃連合吳茱萸為左金丸，佐肺金平肝火以制其克脾土，黃連清火健胃，吳茱萸辛以散郁，苦以降氣，有調和肝胃之效。煅瓦楞味酸性平，有化瘀斂瘡、制酸鎮痛之功，加之香櫞、佛手、陳皮、枳殼、大腹皮等理氣通降，對氣滯血瘀、胃脘脹痛之一證，恰到好處。隨癥加減：若胃痛喜暖而惡寒者，可加高良姜、甘松、蓽茇以溫中散寒，開郁理氣，消脹止痛；若心煩喜嘔，渴喜冷飲，便秘溲赤，舌紅苔黃，有郁熱者，為火郁灼營致瘀，可加酒大黃、黃芩、竹茄以清火降逆，活血涼營而止痛；若瘀久阻絡，絡脈損傷，則胃痛不脹，痛有定處，或刺痛難忍，痛徹胸背或見反復嘔血、黑便，舌苔淡或舌紫，脈澀，治宜通絡化瘀，活血止痛，方用猬皮香蟲湯：炙刺猬皮、炒九香蟲、炒五靈脂、延胡索、金鈴子、制乳香、制沒藥、香櫞、佛手、香附。若因脾陽不足，中焦虛寒脾不統血。氣不攝血，血行脈外而致血瘀者，癥見大便下血，色黑如漆或嘔血，血色暗淡，四肢不溫，面色萎黃，舌淡苔白，脈沉細而弱，治宜溫陽健脾，養血止血，方用黃土湯合當歸補血湯加減：炙黃芪、黨參、當歸炭、干地黃、焦白術、炒山藥、炮附子、炒黃芩、甘草、阿膠、灶心黃土、白及粉(沖服)。
　　
　　3、中虛期
　　
　　3、1脾胃虛寒
　　癥狀：胃痛隱隱，喜暖喜按，肢冷便溏，倦怠乏力，面黃肌瘦，或見泛吐清水，舌淡苔白，脈沉遲或弦細。治法：補氣溫中，散寒止痛。方藥：方用加味黃芪建中湯：炙黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、飴糖、高良姜、大棗、金鈴子、延胡索、香附、陳皮。本方由古方黃芪建中湯發展而來，方以甘平之飴糖補中緩急，辛甘溫之桂枝溫中散寒，二藥合用，辛甘化陽。以酸苦微寒之白芍和營斂陰，甘平之甘草調中益氣，二藥合用，酸甘化陰，甘苦相須，緩急止痛。黃芪大補中氣，生肌斂瘡，促進潰瘍愈合。金鈴子行氣通滯，延胡索活血止痛。陳皮理氣和胃。高良姜配香附，疏肝理氣，溫胃止痛。諸藥合用，能使脾胃陰陽平調，營衛協和，氣血得通，脾運胃健。但甘潤能壅氣助濕，故有里濕者，服之反生中滿作脹；有疼熱者，能使疼熱更盛，胃疼加劇。
　　
　　3、2脾胃虛熱
　　癥狀：胃痛隱隱，灼熱心煩，午后甚，口燥咽干，消瘦乏力，納少便干，舌紅少苔，脈弦細數。治法：養陰益胃，和血止痛。方藥：加減益胃湯：北沙參、麥冬、石斛、丹參、白芍、甘草、馬齒莧、蒲公英、香附、金鈴子、延胡索。方中北沙參甘苦微寒，養胃陰，生津液，清虛熱，補陰而制陽；麥冬甘而微苦微寒，養陰益胃，生津潤燥，清心除煩；石斛甘淡微涼，滋陰養胃清熱生津。三藥和用，善治陰液耗傷，久病胃陰虧損各癥，丹參、白芍和血柔肝，馬齒莧、蒲公英、甘草清熱解毒，健胃斂瘡，生津潤腸。香附、金鈴子、延胡索疏肝理氣，活血止痛。諸藥配合，養陰益胃，和血止痛，對久病胃陰虧損之潰瘍病，療效滿意。
　　
　　4、體會
　　
　　中醫理論認為：“通則不痛，氣血調和也；痛則不通，氣血瘀滯也。”消化性潰瘍之胃痛，歸根到底是氣血不通所致。根據“郁結者解之，瘀積者行之，濕阻者化之，虛損者補之”的原則，采用理氣、活血、補虛為主的治法，實際上都是通法，正如高士宗在《醫學真傳》中說的：“通之之法，各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。”治療消化性潰瘍，采取多種通法，都是通過調理氣血，以達到氣行血和，通則不痛，脾升胃降的目的。
　　根據“胃宜降則和，腑以通為補”的原則，在消化性潰瘍的整個治療過程中，必須特別重視通降藥物的運用。如果伴有便秘腹脹。舌苔厚膩，屬于胃腸燥實，腑氣不通者，可加大黃或瓜蔞，以增強清熱通腑的作用。有時，即使出現虛象，也不宜早補，如血瘀胃痛，疼痛控制后，常表現體倦乏力，納呆便溏等虛象，可扶脾養胃，和中理氣，用香砂六君子湯加減緩和調補或通補兼施。胃以通為補，只要能進飲食，身體自然康復，切忌早補，峻補。如補不得法，反會引起補而生滯，氣滯血瘀，壅塞中焦，使病情反復，胃痛再作。
　　脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，也是脾胃的特點。脾屬陰，陽氣容易不足，但脾的運化又需陽氣充盈，所謂脾喜燥，就是脾陽當健。濕為陰邪，最易困脾，故脾惡濕。胃屬陽，津液容易不足，而胃的受納和腐熟水谷又需胃津充足，所謂胃喜潤，就是胃陰當足。燥為陽邪，最易傷陰，故胃惡燥，如果在治療用藥中，忽視這個特點，濫用溫燥或滋膩藥，則會出現胃燥(火)津傷，或濕困脾陽等病理變化。所以在治療消化性潰瘍的選方用藥中，應選用不燥不膩，不寒不熱，適合脾胃特性，有利于潰瘍的早期愈合。
　　氣滯濕阻，濕郁化熱，脾虛生濕，是脾胃病常見的病理變化，在潰瘍病的過程中，若伴有胸悶脘痞、身重倦怠、舌苔黃膩、脈濡數等濕熱蘊結證時，必須重視化濕清熱，及時加用藿香、佩蘭、蘆根、滑石、山梔等藥，通過芳香化濕、清熱化濕，使濕去熱退，脾陽得振，胃氣得復。否則，只顧行氣、活血補虛，則濕熱留滯，既困脾傷胃，又加重氣血瘀阻，會導致病情纏綿難