外切內扎加內括約肌部分切斷術治療急性嵌頓性混合痔３２例

　　關鍵詞：嵌頓性混合痔；內括約肌；外切內扎
　　中圖分類號：R657.1⁺8
　　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349(2008)02-0021-01
　　
　　嵌頓性混合痔具有發病急驟、局部易壞死、病人痛苦劇烈的特點，臨床處理較為棘手。為早期解除患者免受病痛的折磨，近5年來，筆者采用急診外切內扎加內括約肌部分切斷術，治療急性嵌頓性混合痔32例，取得滿意療效，現報道如下。
　　
　　1、臨床資料
　　
　　本組共32例，其中男13例，女19例；年齡最小21歲，最大63歲，平均36.8歲；病程最短2天，最長6天，平均3.6天。患處腫脹累及肛緣半周者11例，1周者21例。伴有便秘者19例，腹瀉者3例。
　　
　　2、治療方法
　　
　　術前對伴有便秘者采用肥皂水或生理鹽水灌腸，排空大便。手術取俯臥折刀位或側臥位，腰俞穴麻醉，并以滴有腎上腺素的0.5％～1％利多卡因作局部浸潤注射，使肛管充分松弛，根據痔核腫脹大小、部位及數目的多少設計手術切口的數量及部位。先在某一痔核的外痔遠端作一梭形切口，銳性分離至齒線上0.2～0.5cm處，切口呈放射狀。切除腫脹之外痔(包括曲張之靜脈叢及已形成的血栓)，內痔部分以絲線作“8”字形縫扎或單純結扎。同法處理其它部位的痔核。徹底清除切口間皮橋下的靜脈叢及血栓，使之平整服貼。于截石位5或7點痔核被切除的創面，以小彎血管鉗分離皮下組織至括約肌間溝，將部分內括約肌挑出，予以切斷。以手指伸入肛內，使痔核殘端復位，創面以黃連油紗布敷蓋，外加塔形紗布加壓固定。術后予輸液、抗感染，內服清熱通便、涼血止血中藥湯劑，每日便后以中藥清熱解毒、活血止痛劑坐浴，更換黃連油紗條。
　　
　　3、治療結果
　　
　　本組32例均一次治愈，其中有4例患者術后肛緣皮膚仍有少許水腫(1例經修剪后平整，其余3例經常規換藥后自行消腫，留少許皮贅)。療程最短10天，最長23天，平均14.8天。結扎痔核最少的2個，最多6個，平均4.3個；肛緣外引流切口最少的3個，最多7個，平均4.9個。術后未見繼發性大出血、肛管狹窄及感染。
　　
　　4、體會
　　
　　急性嵌頓性混合痔的肛緣水腫是由于痔核脫出肛門外不能回納，引起肛門疼痛，刺激括約肌痙攣，痙攣的括約肌收縮壓迫了肛門周圍血管及淋巴管，使血液、淋巴液回流受阻，體液潴留于局部組織間隙所致。痔核一旦發生嵌頓，如不及時復位治療，則可致局部血栓形成，痔靜脈發炎，痔核感染、壞死，甚至發生大出血。如感染擴散，則可形成粘膜下、肛門周圍膿腫，甚至脫落帶菌的栓子沿靜脈上行，發生門靜脈菌血癥或膿毒血癥，也可形成肝臟膿腫。1948年Ga-briel曾報道過絞窄性痔核伴發的致死性門靜脈敗血癥的病例。臨床上一旦發生混合痔嵌頓，筆者認為應及時處理，爭取早期急診手術。嵌頓性混合痔早期處理的原則是：松弛肛管，使痔核復位，消除水腫。
　　根據嵌頓性混合痔早期處理的原則，手術時采用腰俞穴麻醉，以期肛管充分松弛，并以滴有腎上腺素的麻醉藥作肛門周圍浸潤，減少手術出血。作外切內扎時，放射狀切口要足夠長，以便引流通暢。對肛緣外水腫組織可以適當多切除一些，但對肛管皮膚應盡可能地保留。結扎時，痔核之間要保留一定寬度的皮橋，通常皮橋不窄于0.5cm，內痔結扎時應遵循分段齒形結扎的原則，以免術后引起肛管直腸狹窄。臨床上嵌頓性混合痔常累及肛門一周，在做好外切內扎后，肛緣皮膚有時并不能完全平整，可將兩切口之間多余的皮膚在肛緣外作橫形切除后縫合，效果滿意。
　　混合痔嵌頓的患者大多為青壯年，肛門括約肌豐厚有力。痔核嵌頓水腫，必然引起肛門劇烈疼痛，反射引起肛門括約肌痙攣，阻斷血液及淋巴液回流，加重痔核嵌頓水腫的程度。所以在作痔核外切內扎術的同時，切斷部分內括約肌，可緩解括約肌痙攣，進一步松弛肛門，改善血液循環，減輕水腫。另外，切斷部分內括約肌還可減輕術后肛門疼痛，預防術后肛管狹窄。在切斷內括約肌時應掌握切斷的深度，以0.8～1cm為宜，過淺達不到松解效果，過深則可能導致肛門不完全性失禁。
　　臨床上混合痔嵌頓的患者，由于肛門局部疼痛劇烈而畏懼排便，常數日不排便，導致大便干結，糞便嵌塞則加重局部腫脹的程度。所以術前灌腸清除積蓄之糞便是非常必要的，同時術后予通便藥內服，通暢大便，對防止術后肛緣水腫有積極意義。
　　對嵌頓性混合痔進行早期急診手術能減輕患者的痛苦，縮短療程，手術效果與常規手術無明顯差異。若痔核已壞死，有明顯感染者，則不宜立即手術治療，宜待壞死組織脫落后再作處理，以免引起感染擴散、大出血等不良后