淺談醫院全成本核算

一、實行全成本核算的意義

隨著醫療衛生事業改革的不斷深化，國有醫院在市場經濟的大潮中面臨著前所未有的困難和矛盾。由于一些國有醫院經濟管理基礎工作不夠完善，科室成本核算方法欠科學，績效評價體系不夠規范，使得醫院成本績效核算準確性不高，從而導致分析評價工作缺乏科學性和合理性，難以對醫院的經濟管理起到切實有效的作用。本文將結合長沙市某三級醫院實際，針對以上弊端，就如何進行全成本核算，客觀評價醫院績效，進行討論分析，全成本核算改革也是加強醫院科學管理的重要手段，所以成本核算從加強醫院的經濟管理方面，是可以提高工作效率的，它主要是有利于降低醫院的運行成本，利用現有資源，提高醫院效率。也有利于醫院算清自己的帳，使醫院的決策有據可依，使醫院和每個科室都明白自己的收入、利潤、效率。而以往多半是以醫院的效益對醫務人員實行獎金和勞務費，而不管成本有多高，所以它也有利于建立科學合理的分配制度。

二、醫院成本核算的分類

醫療成本一般是指醫院在向社會提供醫療服務過程中所支出的各種費用的總和。它是衡量醫院經濟效益的一項綜合性指標。醫院成本核算是指醫院把一定時期內發生的醫療服務費用進行歸集、匯總、分配、計算醫療服務總成本和單位成本的管理活動。醫院成本的分類：醫院對成本按不同的標志進行分類，是為了滿足不同管理的需要，因為不同的成本概念反映了不同的特定對象，因而醫院的成本可以根據不同的管理目的，從不同的角度進行分類。①目前醫院會計制度是按經濟用途進行分類的。醫院現行設置的成本項目一般應與現行會計科目相一致。主要有：個人支出；日常公用支出；對個人和家庭補助支出。這種分類能夠反映醫院成本的構成，便于考核醫院預算的完成情況，分析醫院成本升降的原因，探索降低成本的途徑。但這種分類不能從數量上揭示醫院成本與其服務量之間的內在關系。②成本按經濟性質分類分為活勞動的成本、勞動對象成本和勞動手段成本三類。包括：a、人力成本：是指活勞動的消耗，主要是直接或間接為醫院運營活動而支出的各種勞動報酬，包括各類人員的工資、津貼、獎金、職工福利費和社會保障費等，以及其他用于個人部分的支出；b、固定資產成本：是指勞動手段的消耗，主要是花費在醫院固定資產上的成本，包括房屋建筑物、儀器設備的購置費、折舊費、大修理費、賃費等；c、消耗材料成本：是指各種藥品、衛生材料和低值易耗品等其他材料，它是勞動對象的消耗；d、保障成本：是指醫院持續運營過程中，為保障醫療服務正常進行所必需的費用，它包括水電費、空調費、洗滌費、通訊費等；e、管理費用；f、其他成本；③醫院成本按性態分類，可以分為固定成本、變動成本和混合成本三類。

目前我國醫院成本核算的方法按核算對象不同分為三種。一種是項目法，以醫療服務的項目作為核算對象，定期核算每個服務項目的全部成本；二種是病種法，按不同病種分別核算成

本；三種是綜合法，以單位內部各部門、科室作為成本核算對象。

三、全成本核算要著重做好以下工作

1.轉變觀念 統一思想

目前大多數醫院的全成本核算可以說是一個空白，還沒有形成一個全成本核算的意識。有人問，醫院對臨床各科室支出的登記、核算難道不是全成本核算？其實他核算的成本只是科主任護士長同意的成本。如果不認同，就干脆找院領導講清楚，你要買儀器設備可以、低耗更新也可以，但是不能扣我科室支出，與領導和核算科室領導討價還價，所以很多的成本在討價還價中沒有計入科室成本。隨著醫療體制改革和醫院競爭的越來越激烈，醫院要靠高質量的服務、高超的技術吸引患者，靠先進管理提高效益，使自己在市場中立于不敗之地。因此要統一思想，轉變觀念，從全成本核算的必要性、意義及目前管理的弊端等不同角度進行廣泛的宣傳，宣傳的目的是讓員工了解成本核算不僅僅是一種會計方法，更是一種科學的管理手段，讓員工意識到全成本核算不光是某一部門或某幾個人的事情，而是每個員工自身的事情，從自身做起，嚴格控制成本項目，積極創收。

2.全面的清產核資

由于多年來醫院采用事業單位管理模式實行差額預算，每年除正常的國家財政補助經費外，還可以從行業主管部門爭取一部分基建撥款、設備購置專項經費，造成一些醫院經營上沒有壓力，拼命爭投資、爭設備，但疏于管理，設備管理家底不清，情況不明，帳、卡、物不符，損壞丟失嚴重。成本核算如果沒有準確基礎數據，就難以順利實施。因此在全成本核算前要進行徹底的清產核資，摸清家底。資產清查要成立由1名主管院長負責的清查領導小組，領導小組負責組織協調，下設辦公室，負責清查領導工作，由各職能部門抽專人對各部門的財產物資包括房屋、固定資產、總務資產等實物資產進行逐一登記、界定、確認、核實、入帳，清查過程中發現的問題要及時研究解決。如盤盈盤虧設備、需報廢設備、不需用設備，由清查領導小組寫出報告，提出處理意見交由院長辦公會議研究解決。在清產核資的基礎上，醫院資產管理部門、財務部門等部門，要根椐各自的工作特點，建立健全實物資產管理制度、定期報表制度，加強實物支出的管理和控制，使成本核算真實準確、完整、科學、連續。

3.制訂內部結算辦法 合理歸集部門成本費用

搞好清產核資，摸清各部門占有使用設備數量是搞好全成本核算的基礎，而如何計價是進行成本核算的關鍵。針對醫院的實際情況，可以采取分類計價的辦法。①設備類：按照資產原始價值和醫院的統一折舊率，按月計算折舊額，按照誰使用誰負擔的原則，將折舊費計入科室成本；②房屋、建筑物按照各部門實際使用面積分攤折舊費；③難以明確由某一部門專門使用的共用設備，可按工時計算分攤折舊費；④供水、供電、供汽要按表計量，依據使用數量分攤費用；⑤各種消耗性材料、低值易耗品、辦公用品等，由院各相關部門制定統一的核算辦法，按領用數量計入科室成本。

4.準確計算部門收入

醫療服務不可能由一個科室單獨完成，一般由醫院多部門共同勞動完成。因此醫療收入核算中勢必會出現最終成果分成問題。科室與科室之間收入分成是醫院和科室兩級核算的重要環節之一。同時，科室的醫療收入合理歸集也是成本核算的關鍵，是醫院內部經濟分析的重要依據。醫院內部核算如何確認各部門收入是個難點，也是關鍵點，因為醫院營業收入種類繁多、構成復雜、交叉性強。如果手工統計，工作量大且不準確，尤其大型醫院，涉及面廣、患者信息量大、環節多。目前還沒有成熟的計算機軟件適應醫院成本核算管理模式。要使成本核算做到高效準確，應將各科室收入合理的分類、正確歸集、準確匯總、正確分析和及時反饋各層次的收入信息，特別是手術室收入、臨床科室與醫技科室項目交叉時的收入統計。如果數據來源不一致、分類不規范、統計隨意，導致數據不能真實的反映科室的收入項目狀況，直接影響成本核算的準確性和可靠性將會造成負面影響，使人們單純追求經濟收入而忽視醫療質量。信息系統正確的前提首先是物價部門編碼在符合國家統一規定的前提下，適合成本核算分類；保證歸類正確。

5.嚴格控制內部成本

①醫院的成本控制就是要以最低的成本，實現高質量醫療服務。降低科室醫療成本是不可忽視的。醫院的職能部門要建立材料的領用審批制度，領導要嚴格把關，做到物盡其用，減少浪費；②醫院不能光注重實物資產的管理，還要加強用人成本的管量，各部門應根據自己業務性質，合理配備人員，實行滿負荷工作制，減員增效，合理分流富余人員，盡力壓縮人員成本；③要加強設備、物資的管理，設備、辦公用品節約采購，減少中間環節，大型設備不要盲目投入，嚴格把住進價關。做到事前控制、事中管理、事后監督，提高設備使用率，壓縮折舊費用；④提高員工成本責任意識，養成節約習慣，從節約一度電、一噸水、一張紙做起，讓每個員工都來參與控制成本，實現全員、全程、全方位的成本管理，以最低的成本取得最大的效益。

四、推行全成本核算的方案

1.建立核算網絡。醫院成立成本核算小組，根據各科室每月完成的工作數量和質量，負責全院的經濟核算和獎金發放。各科室確定一名兼職核算員，協助主任對本科室的收入和支出及醫護人員的工作量進行核算，使成本核算工作規范化、制度化。

2.進行分級核算。即以科室為經濟相對獨立的核算單位，實施院、科兩級核算分配，要求科室內部拉開差距，實行三級分配。拉開了科室之間和職工個人之間收入的檔次，拉開了不同崗位間的檔次，上不封頂，下不保底，體現出“多勞多得，按勞分配”的原則，明確賦予了科室對所管理的工作人員獎懲、分配的自主權。

3.實行責任管理。對少數具有特殊性的醫療科室以及后勤服務工作，確定相應的經濟指標，完成或超過經濟指標，按比例發給獎金，否則，不發或扣發獎金。從醫院的人員狀況看，中級以上職稱人員占全院職工總數的60％，而擔任管理工作的中層干部均有中級以上專業技術職務。他們的行政職務工資不及專業技術職務工資高，卻承擔了科室的行政業務和經濟管理的責任。因此，在全院核算的基礎上，提取獎金總數的20％作為獎勵基金，對科室主任、護士長及中層干部進行適當獎勵，激發他們的工作熱情，體現責、權、利相結合。

4.堅持服務質量一票否決制。要求每位工作人員認真履行崗位職責，做到“一堅持，二歡迎，三熱情，四不準”。堅持以病人為中心，患者利益高于一切的服務宗旨，并設立意見箱。

五、醫院科室成本核算注意的問題

在開展醫院全科室成本核算需注意如下幾個問題：一是客觀地分析成本特性。醫療中消耗的各項費用總和，可分為變動成本、固定成本和混合成本。變動成本是指成本總額的變動與服務量的變動之間成正比關系，如手術、試劑等。部分具有變動成本的總額取決于醫療服務量的大小。固定成本是指成本總額在一定時期和一定醫療服務量的范圍內不隨服務量的增加而變動，如固定資產、房屋、設備等，它具有在一定相對固定的范圍內，隨著服務量的增加而減少或隨服務量的減少而增加的特點。此部分成本的核算使科室減少了不必要的辦公用房，減少了不必要的設備購置，加強了設備的使用與管理。兼有固定成本和變動成本性質的叫混合成本，通常分為半變動成本、半固定成本和延期變動成本。二是調節與控制科室成本，提高醫院的整體效益。醫院必須有較完善的各種費用的各類開支標準、審批制度，實行財務審批“一支筆”，有效地減少不必要的開支。同時，要有各種物品的領發、核對制度，通過各種醫用衛生材料實行消耗定額來控制醫用衛生材料的成本費用增長；通過預算制度限定各科的業務費用、辦公費用的增長，對科室的部分費用實行經費包干，使科室的一些可控費用的消耗得到控制；通過定編定崗，嚴格控制計劃外用工，節省工資、福利費的支出，對科室實行增人不增工資；鼓勵后勤職工增收節支，降低成本。三是科室核算中要采取一定的傾斜政府，以保證分配的合理性。制定醫院內部的調節系數與傾斜政策，通過一定的調節系數或特殊津貼來解決科室間的差異問題。通過醫療成本預測可以掌握未來的成本水平及其變動趨勢，有助于把醫院管理中的未知因素轉變為已知因素，減少盲目性，從而不斷提高成本管理水平，使醫院管理者能夠選擇最佳方案，做出正確科學決策。有效地控制醫療費用的增長勢頭，是事關全局的大事。目前，醫療費用的增長主要集中在貴重藥品、系列化驗和各種先進設備檢查上。為此，醫院管理部門要嚴格限制“大處方”和貴重藥品，控制高耗材的購人，切切實實減輕病人的負擔，真正向病人提供方便、及時、價廉、優質的醫療保健服務。對一些新的診斷治療手段開展成本效益評價，避免價格昂貴、效果不佳的診斷方案進入臨床。

（作者單位：長沙市第三醫院財務科）