我國城鄉居民醫療健康差距探析

近年來，許多學者對城鄉收入差距進行了大量研究。然而，城鄉居民醫療健康差距問題卻沒有得到應有重視。本文中，我們利用中國衛生統計年鑒和國家衛生服務調查分析報告等資料，用圖表來對比分析城鄉醫療健康不平等狀況。結果表明，城鄉間居民的健康差距較大，并且有擴大的趨勢；同時城鄉間醫療的經濟可及性和資源可及性相當不平等。基于此，政府應改變醫療投入偏向城市的政策導向，加大農村醫療投入，改善農村居民的就醫條件，縮小城鄉差距。

一、問題的提出

在人類發展中，收入增長僅僅是發展的目的之一。根據阿瑪蒂亞·森（Amartya Sen）的定義，發展就是要擴展人們的可行能力，從而使人們更有能力過上他們自己認為有價值的生活。人的可行能力包含很多維度，其中最首要的是長壽且健康地活著。因為，一方面健康充分體現了人們的實際生活水平（或可行能力水平）；另一方面，它本身具有強大的工具性價值，也使其成為促進經濟發展的一個長期動力。如果一個人失去了健康，則將在很大程度上限制其獲得其它的可行能力，如受教育的機會、心理愉悅程度等。并且，這種限制無法通過其它途徑獲得替代性滿足，因為它往往從最底部摧毀了人們擴展其它自由或選擇。從這個角度看，健康是人類主體性發揮的基礎。因此，研究城鄉醫療健康差距比研究城鄉收入差距更為重要，特別是在我國構建和諧社會的今天。

二、我國城鄉醫療健康差距的表現及原因

健康公平是社會公平的一個重要方面。從內容上講，健康公平包括健康結果公平和衛生保健公平兩個方面。健康結果公平是指在生物學范圍內，每個人都有同等的機會達到他們盡可能的身體、精神和社會生活的完好狀態。衛生保健公平是指每個人都能公正和平等地獲得可利用的衛生服務資源，它涉及衛生服務籌資、衛生服務提供和利用多方面的公平。在某種程度上，衛生保健的公平性對健康結果的公平性有很大的影響作用。因此，在很多情況下能夠成為解釋健康結果不平等的原因。基于此，我們將重點介紹目前我國城鄉間存在的健康結果不平等和衛生服務資源不平等。

（一）城鄉居民健康水平不平等狀況

總體健康水平表現在很多方面，具有代表性的方面包括期望壽命的增長、孕產婦死亡率和嬰兒死亡率，以及兒童營養狀況等指標。

孕產婦死亡率是衡量女性健康乃至總體人口健康水平的重要指標之一。從圖1我們看到，1991年監測地區城市與農村孕產婦死亡率分別為46.3/10萬和100.0/10萬，城鄉差距為53.7/10萬；2004年城市與農村孕產婦死亡率分別為26.1/10萬和63.0/10萬，城鄉差距為36.9/10萬。可見，從1991—2004年，雖然城鄉孕產婦死亡率都有較大幅度下降，但城鄉之間的差距依然很大，甚至還有擴大的趨勢。

近年來，盡管農村地區兒童健康與營養水平有明顯提高，但是，與城鎮兒童相比，農村兒童的健康水平明顯處于劣勢。在嬰兒死亡率方面（如圖2、3所示），2004年婦幼衛生監測地數據表明，農村地區的嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別是24.5‰和28.5‰，同期城鎮同一指標分別為10.1‰和12.0‰，前者分別為后者的2.43倍和2.38倍。上世紀90年代初期農村和城市之間在嬰兒死亡率及5歲以下兒童死亡率上的差別更大，1991年兩者差距分別達到3.35倍和3.40倍。

研究表明，兒童營養不良對兒童死亡率有很大的影響，且與日后的身體健康及智商發育有很大的相關性。盡管農村兒童營養狀況從整體上來講已取得明顯提高，但是，與城鎮相比，農村兒童營養水平仍處于較大劣勢。1990年，農村5歲以下兒童體重不足（23%）和發育遲緩（41%）分別比城市兒童高15％和32％。到1998年，這種絕對水平差距雖然有明顯縮小，但是仍然分別有10％和18％的差距。如果從城鄉比來看，兩者之間的差距在進一步拉大，分別從1990年的2.9倍和4.6倍擴大到1998年的4.3倍和5.5倍（如圖4所示）。

（二）城鄉居民醫療資源分配不平等狀況

我國固有的城鄉二元差距反映在衛生服務上，首先表現在城市和農村居民人均醫療衛生費用相差懸殊。2004年城市人均衛生費用為1261.9元，農村為301.6元，城市是農村的4倍。圖5顯示了城鄉人均衛生費用的歷年差距，從1990—1997年，城鄉人均衛生費用在逐步縮小，但從1997—2004年，城鄉間的差距卻在逐步擴大。

與此同時，政府衛生經費投入仍然呈現出向城市傾斜的傾向，政府沒有起到糾正衛生支出不公平的作用。我國財政收入主要來自城市經濟，財政支出，尤其是公共服務方面的支出主要用于城市居民。在20世紀80年代實行財政“分灶吃飯”之后，財政對農村醫療衛生的支持力度進一步被削弱。以1998年為例，政府衛生投入為587.2億元，用于農村的費用為92.5億元，僅占政府投入的15.9%。城鎮平均每人享受130元的政府醫療服務，農村每人只享受10.7元，前者是后者的13倍。這種衛生總支出與財政衛生資金分配的城鄉不平衡的直接結果是，農民獲得醫療保健衛生服務的能力要遠遠弱于城鎮居民。

第三次全國衛生服務調查結果顯示，城市地區的衛生財政投入力度要明顯高于農村地區，政府資源尤其向大城市集中。而在農村內部，不同農村地區隨其經濟發展水平的差異，在衛生事業上的投入也存在差距。詳細數據見表1。

表2給出了醫療服務的距離可及性調查數據。可以看到，醫療機構與住戶居住的距離有遠離之勢，尤其在農村地區。偏遠山區的百姓因為距離遙遠而不能及時就醫的問題還沒有得到很好解決。另外，表2也在一定程度上說明城鄉醫療機構分布的密集程度差異在拉大。

住戶家庭與最近的醫療單位之間的距離差異也從一個側面反映出醫療服務設施可及性的公平程度。2003年，城市住戶家庭與最近的醫療單位之間的距離不足1公里的比例為81.8%，而農村同一比例僅為61.1%。對于距離超過5公里以上的比例，城市只有0.5%，而農村高達4.8%。醫療資源可及性的地區差異和城鄉差異也非常顯著。從表3容易看出，我國醫療服務資源在市、縣、鄉三級地區的分布十分不均。從1980—2005年，每千農業人口擁有的床位數長期不足1張，而城市每千人口擁有的床位在2張以上。1980年城市是鄉村的2.13倍，2005年擴大為3.14倍。

完善的醫療保障體制可以在很大程度上削弱醫療費用上漲對個人的影響，如公費醫療制度中費用上漲直接由國家財政承擔，而醫療保險體系則通過將疾病的財務風險在健康人群和患病人群、人的健康時段和患病時段間分攤來緩解費用上漲的沖擊。所以，要說明經濟可及性偏低問題，僅指出門診和住院兩種費用的上漲是不夠的，還應考察費用的上漲在多大程度上由居民個人承擔。圖6給出了國家衛生服務調查中自費醫療的比率。1993年，農村居民自費醫療的比例高達84.1％，城市居民僅27.3％，農村居民自費的比例是城市的3.08倍。到2003年，農村居民自費醫療的比例為79％，城市為44.8％，前者是后者的1.76倍。可見，相對于城市居民而言，更多的農村居民暴露在醫療疾病風險之中。

三、結語

由于受到多種因素的影響，包括生物因素、社會因素、經濟因素和個人偏好等行為因素，個人之間乃至群體之間存在一定程度的健康差異是可以允許且被接受的，這是一般意義上的健康不平等。但是，假如這種健康不平等在很大程度上表現出系統性的社會分層特征，且是可以避免的，那么這樣的現象便被認為是健康不公平現象，是應該降低乃至消除的。從上面的分析我們看到，多年來，我國城鄉之間健康差距一直較大，并且，這種差距還表現在醫療資源分配上，也即城鄉居民在經濟可及性和資源可及性上都存在差距。因此，這種城鄉醫療健康差距顯然是不公平的。

健康是人類發展中最基本和最首要的維度，健康對于其它維度，比如收入水平，具有工具性價值。可見，要消除城鄉收入差距，必須首先縮小城鄉健康差距。否則，城鄉收入差距將會進一步擴大，也將會導致越來越多的農村居民因病致貧或者因貧致病的惡性循環之中。因此，政府必須加大對農村醫療投入力度，提高農村地區，特別是貧困地區農民醫療的經濟可及性和資源可及性。

（作者單位：北京大學深圳研究生院商學院）