基于ｍａｌｍｑｕｉｓｔ指數(shù)方法的中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)動(dòng)態(tài)效率分析

摘要：本文運(yùn)用malmquist效率指數(shù)刻畫(huà)了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)生產(chǎn)效率的動(dòng)態(tài)變化，并通過(guò)對(duì)生產(chǎn)有效性的“效率進(jìn)步”和“技術(shù)進(jìn)步”的分解，得出效率動(dòng)態(tài)變化的推動(dòng)因素，指出醫(yī)療改革和創(chuàng)新，管理手段的提高對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的深遠(yuǎn)意義。

關(guān)鍵詞：malmquist指數(shù)、生產(chǎn)效率、DEA模型

生產(chǎn)效率的測(cè)度方法包括兩大類(lèi)：一是參數(shù)法包括計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)法和隨機(jī)邊界法。另一種是非參數(shù)法如數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)。而Malmquist指數(shù)法，不僅可以分析不同時(shí)期決策單元的效率演化，而且可以更加詳細(xì)地了解提高綜合生產(chǎn)率的源泉，在國(guó)外，J.David Cummins，Sharon Tennyson，Mary A Weiss對(duì)美國(guó)壽險(xiǎn)業(yè)的效率進(jìn)行了研究，Mansor S A，Radam以馬來(lái)西亞保險(xiǎn)企業(yè)為樣本對(duì)其生產(chǎn)率和效率的變化進(jìn)行了研究。在國(guó)內(nèi)學(xué)者中，陳璐和趙旭各自用malmquist指數(shù)研究過(guò)壽險(xiǎn)和非壽險(xiǎn)公司在不同時(shí)間段內(nèi)內(nèi)的動(dòng)態(tài)效率。由于研究樣本和時(shí)間段的差異，各學(xué)者對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)效率和生產(chǎn)率研究的結(jié)論不盡一致。但是，把malmquist指數(shù)應(yīng)用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，研究其動(dòng)態(tài)效率的文章還不多見(jiàn)。筆者認(rèn)為，作為公共經(jīng)濟(jì)范疇的基本醫(yī)療保險(xiǎn)同樣要強(qiáng)調(diào)投入產(chǎn)出，只不過(guò)其產(chǎn)出指標(biāo)不應(yīng)該是商業(yè)利潤(rùn)，資金結(jié)余，而應(yīng)該是覆蓋率，賠付率這些具有公共利益性質(zhì)的指標(biāo)。本文試圖運(yùn)用Malmquist指數(shù)法，根據(jù)2003～20066年中國(guó)基本醫(yī)療投入與產(chǎn)出的數(shù)據(jù)，估計(jì)出基本醫(yī)療保險(xiǎn)的生產(chǎn)率增長(zhǎng)及其構(gòu)成的變化，以評(píng)價(jià)基本醫(yī)療保險(xiǎn)近年來(lái)生產(chǎn)力水平及其變化趨勢(shì)。

一、基本模型與方法

Malmquist指數(shù)是由瑞典經(jīng)濟(jì)學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家Sten Malmquist于1953年提出的，被廣泛應(yīng)用于投入產(chǎn)出方面的分析，在效率的動(dòng)態(tài)變化的研究領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。

Malmquist生產(chǎn)力指數(shù)可將生產(chǎn)力成長(zhǎng)分解為來(lái)自技術(shù)的進(jìn)步與相對(duì)效率的改善。由于生產(chǎn)技術(shù)會(huì)隨時(shí)間演進(jìn)而進(jìn)步，且生產(chǎn)集合或市場(chǎng)也會(huì)因時(shí)間的改變而有所變化，因此若能對(duì)不同決策單元做跨期分析的模式，將能了解該決策單元在隨時(shí)間與市場(chǎng)的改變之際，其本身在生產(chǎn)集合中的相對(duì)效率地位，以尋求更積極的改善。

二、投入產(chǎn)出指標(biāo)的設(shè)定和數(shù)據(jù)來(lái)源

醫(yī)療保險(xiǎn)的投入產(chǎn)出比跟企業(yè)業(yè)務(wù)上的投入產(chǎn)出不一樣，企業(yè)考慮的是投入投了多少錢(qián)在廣告上面，市場(chǎng)份額收回多少，銷(xiāo)售值是多少，是追求微觀(guān)個(gè)體經(jīng)濟(jì)利益最大化。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府運(yùn)作的一項(xiàng)公民福利，怎么來(lái)看它的效益呢?從公共經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是以有限的醫(yī)療資源為所有人提供最基本的醫(yī)療保障，即公平和有效地配置稀缺的醫(yī)療資源，尋求平等與經(jīng)濟(jì)效率的恰當(dāng)平衡，可以理解為“在平等中注入一些合理性，在效率中注入一些人道”。所以我們用覆蓋率來(lái)體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的廣度，用賠付率來(lái)體現(xiàn)保障深度。站在政府的角度，為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，政府要首先投放一定量資金，本文用政府財(cái)政支出中的社會(huì)保障資金，衛(wèi)生資金以及政府的隱形稅收來(lái)衡量政府投入。這些資金會(huì)發(fā)揮杠桿效應(yīng)，帶動(dòng)企業(yè)，個(gè)人的保險(xiǎn)支出，從而搭建起基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大致框架。

基于以上原因，我們?cè)O(shè)定的投入指標(biāo)是：

1.政府財(cái)政中的社會(huì)保障變量：各地區(qū)政府財(cái)政中的社會(huì)保障支出：該指標(biāo)反映政府財(cái)政對(duì)社會(huì)保障投入的力度。發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般在40%-55%，亞洲、歐洲、北美洲、大洋洲國(guó)家1996年的比例在30%左右，雖然社會(huì)保障除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，還包括工傷保險(xiǎn)，失業(yè)保險(xiǎn)等內(nèi)容，但他們都對(duì)全民健康水平產(chǎn)生直接或者間接的影響，所以預(yù)期該指標(biāo)體現(xiàn)正效應(yīng)。

2.各地區(qū)人均政府隱形稅收補(bǔ)貼：稅收優(yōu)惠政策的核心目的在于國(guó)家通過(guò)稅式支出，鼓勵(lì)和刺激健康保險(xiǎn)需求和購(gòu)買(mǎi)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看講，稅收既具有替代效應(yīng)，也有收入效應(yīng)。如果政府對(duì)健康保險(xiǎn)的供給方進(jìn)行稅收補(bǔ)貼，降低供給方成本進(jìn)而降低健康保險(xiǎn)商品的價(jià)格，此時(shí)稅收產(chǎn)生的替代效應(yīng)可以增加消費(fèi)者的購(gòu)買(mǎi)。如果政府直接對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行稅收補(bǔ)貼，相當(dāng)于增加了消費(fèi)者的購(gòu)買(mǎi)力，體現(xiàn)的是收入效應(yīng)。本文中對(duì)稅收優(yōu)惠政策效果的實(shí)證分析，其邏輯順序是：第一步，稅收補(bǔ)貼增加了家庭的健康保險(xiǎn)需求，第二步，增加的健康保險(xiǎn)需求進(jìn)一步的提高了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率和醫(yī)療資源的利用率，第三步，醫(yī)療資源的利用率又會(huì)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付率，提高了全民的福利。

3.政府財(cái)政中的衛(wèi)生支出變量：改革開(kāi)放后，從絕對(duì)水平上看，中國(guó)政府對(duì)衛(wèi)生的支出總體上呈逐年增加的趨勢(shì)。1979-2004年，中國(guó)政府財(cái)政預(yù)算內(nèi)對(duì)衛(wèi)生的名義支出總量增長(zhǎng)約31倍。但是，如果剔除通貨膨脹的影響之后，2004年比1979年實(shí)際增長(zhǎng)約7倍，實(shí)際增長(zhǎng)率為8。2%，要低于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的平均水平。從政府衛(wèi)生支出占GDP的比重來(lái)看，1983年后至1995年，除了中間少數(shù)年份之外，這一比值一直處于下降的態(tài)勢(shì)，并在1995年達(dá)到歷史最低水平(0.66%)。1995年后，情況有所改觀(guān)，但是直到2004年，政府衛(wèi)生支出占GDP的比重仍只有0。.95%，尚未超過(guò)1979年的水平。政府的衛(wèi)生支出會(huì)帶來(lái)衛(wèi)生資源總量的增加，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)生產(chǎn)率的增長(zhǎng)。

產(chǎn)出變量：

1.醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率：該項(xiàng)指標(biāo)反映政府醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面，理論上醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率應(yīng)是100%。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)支付率：該項(xiàng)指標(biāo)反映醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)投保人的醫(yī)療費(fèi)用比例。國(guó)際上承擔(dān)比例普遍在80%左右。

數(shù)據(jù)來(lái)源主要有：2003-2007年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、、《中國(guó)衛(wèi)生年鑒》、《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

三、實(shí)證分析結(jié)果

本論文運(yùn)用deap軟件計(jì)算了每一家保險(xiǎn)公司全要素生產(chǎn)率逐年變化的情況。從表2和表3列出的2003～2006年基本醫(yī)療保險(xiǎn)Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)及其分解中，Malmquist指數(shù)被分解為EC和TC。EC為效率的進(jìn)步，衡量了決策單位是否更靠近當(dāng)期的生產(chǎn)前沿面進(jìn)行生產(chǎn)，當(dāng)EC>1時(shí)，表明決策單位的生產(chǎn)更接近生產(chǎn)前沿面，TC為技術(shù)的進(jìn)步，代表兩個(gè)時(shí)期內(nèi)生產(chǎn)前沿面的移動(dòng)，這種效應(yīng)表明了技術(shù)的創(chuàng)新。

表1給出了樣本省份2003～2006年的Malmquist生產(chǎn)力指數(shù)及其分解，Malmquist指數(shù)被分解為EC和TC，即效率變化和技術(shù)進(jìn)步。三個(gè)時(shí)間區(qū)間的全要素生產(chǎn)率指數(shù)平均值分別為0.575、0.885、0.82反映了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)生產(chǎn)力是在2005年上升后有一點(diǎn)下滑，整體效率是上升的。

進(jìn)一步分析看，首先，樣本省份的生產(chǎn)力增長(zhǎng)主要來(lái)源于效率進(jìn)步。時(shí)間越往后，各省份的EC中大于1的值出現(xiàn)的越多。第一期只有7個(gè)省份，第二期變成13個(gè)省份，第三期20個(gè)，這反映了基本醫(yī)療保險(xiǎn)生產(chǎn)力的提升是以運(yùn)營(yíng)效率的提升為主的，在1998年剛實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)之初，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在繳納與支出經(jīng)常出現(xiàn)不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理被挪用、醫(yī)療費(fèi)用支付長(zhǎng)時(shí)期滯后等，政府支持力度弱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求嚴(yán)重，統(tǒng)籌基金保障程度低，個(gè)人賬戶(hù)支付能力弱，起付標(biāo)準(zhǔn)較高，限額報(bào)銷(xiāo)范圍太大嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)的效率改進(jìn)。近幾年來(lái)政府加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參加職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，國(guó)家同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過(guò)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)“用比較低兼的費(fèi)用提供比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了效率改進(jìn)。

其次，技術(shù)進(jìn)步一開(kāi)始有提升，之后又下降。三個(gè)區(qū)間的平均值分別是0.637，0.903，0.768。說(shuō)明近幾年基本醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)新力度不夠，雖然政府努力通過(guò)加強(qiáng)管理提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)效率，并且確有成效。但是醫(yī)改的缺失導(dǎo)致保險(xiǎn)人，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療提供者(醫(yī)院)之間存在的委托代理關(guān)系沒(méi)有得到很好解決。由政府財(cái)政投入和經(jīng)營(yíng)收入相結(jié)合，藥品收益和醫(yī)技收益共同核算的補(bǔ)償機(jī)制引發(fā)的過(guò)度用藥和過(guò)度檢查的弊端。另一方面，醫(yī)療資源提供者的長(zhǎng)期單一的局面導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)難以取得合理利用，而一個(gè)健全的基本醫(yī)療體系不可能沒(méi)有社區(qū)醫(yī)療，其主要為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防、康復(fù)、保健、宣教、計(jì)劃生育。總之，醫(yī)改方案遲遲不能出爐和執(zhí)行——這種制度性造成的浪費(fèi)，降低了衛(wèi)生資源利用的效率，進(jìn)而影響到醫(yī)療保險(xiǎn)的技術(shù)改進(jìn)。

第二階段，我們把樣本省份按東西部分開(kāi)，先來(lái)看全生產(chǎn)力指數(shù)在三個(gè)區(qū)間的平均值，東部地區(qū)是0.6048，0.9046，0.8545。總趨勢(shì)是上升，在2005年有小幅下滑。西部大開(kāi)發(fā)地區(qū)是0.5469，0.8689，0.7895，絕對(duì)水平低于東部，但發(fā)展趨勢(shì)相同。再來(lái)分析生產(chǎn)力源泉。東部地區(qū)EC，TC，TFP的三年平均值分別是1.0135，0.7840，0.7880。西部地區(qū)EC，TC，TFP的三年平均值0.9783，0.7576，0.7351，可以看出無(wú)論是東部省份還是西部省份，帶動(dòng)Malmquist生產(chǎn)力指數(shù)增加的不僅有“效率改善”的貢獻(xiàn)還有“技術(shù)進(jìn)步”的貢獻(xiàn)，只不過(guò)效率改善明顯大于技術(shù)進(jìn)步的作用。

同時(shí)，我們也要注意到東部地區(qū)生產(chǎn)力比西部地區(qū)生產(chǎn)力增長(zhǎng)得更快。不管是效率的進(jìn)步還是技術(shù)前沿面的移動(dòng)都要快，這表明東部地區(qū)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)和創(chuàng)新上已經(jīng)領(lǐng)先一步。這當(dāng)然和東部地區(qū)雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，優(yōu)秀的人力資源密不可分。但我們要注意到某些個(gè)體，比如北京江蘇的效率進(jìn)步反而低于云南，西藏這樣的省份。

四、結(jié)論

本文通過(guò)運(yùn)用Malmquist指數(shù)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)2003～2006年的生產(chǎn)力動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行了實(shí)證計(jì)算，并把生產(chǎn)力分解為效率變化和技術(shù)進(jìn)步。結(jié)果表明，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的Malmquist生產(chǎn)力指數(shù)長(zhǎng)期看是增長(zhǎng)的，增長(zhǎng)主要是由效率的改善實(shí)現(xiàn)的。從分地區(qū)的角度看，東部地區(qū)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)和創(chuàng)新上已經(jīng)領(lǐng)先一步。從可持續(xù)發(fā)展的視野看，提高我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)生產(chǎn)力，前提是要需要醫(yī)療改革來(lái)理順保險(xiǎn)人，被保險(xiǎn)人和醫(yī)院三方的關(guān)系，只有在此基礎(chǔ)上才能實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療的創(chuàng)新。

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(作者單位：南開(kāi)大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系)

“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文”