老年高血壓的特點及治療

關鍵詞 老年人 高血壓 治療 特點

老年高血壓的特點

收縮壓增高，脈壓增大^[1]。隨著增齡，大動脈中層彈力纖維減少，膠原含量增多，中層鈣質沉著，內膜纖維斑塊形成使動脈管腔變窄，腔/壁比值和管腔面積下降，血管硬度增大，彈性下降，使得收縮期血液流入時壓力更高。另外動脈硬化引起脈搏波增大和波反射提前到達，反射波落在大動脈壓力波的時相從舒張期提前到收縮期，導致遲發的收縮期波峰出現，嚴重時反射波壓力可超過40mmHg。

血壓變異性大，易發生低血壓。老年人由于壓力感受器調節血壓敏感性減退，動脈壁硬度增加，順應性下降，造成晝夜、季節和體位變化時血壓波動較大，收縮壓尤其明顯。在變動體位時（從蹲位到站位或起床后由臥位到站位）如速度偏快，可發生頭暈甚至跌倒，通常此時收縮壓下降超過20mmHg或平均動脈壓降低10%以上，稱體位性低血壓。

并發癥多。老年高血壓患者常合并糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等，因此動脈粥樣硬化進展快。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，易引起多種并發癥，如：心肌肥厚、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、腎功能異常、間歇性跛行等，其心血管病死亡率以及總死亡率顯著高于同齡正常人。

老年高血壓的治療

治療原則^[2]：老年高血壓患者因心臟及其他臟器功能減退以及自主神經功能差等特點，故需遵從一定的治療原則，以延長預期壽命，改善生活質量。治療前后準確測量坐、立位血壓，治療期間應動態觀察血壓；降壓藥物從小劑量開始，觀察降壓幅度和不良反應，為有效地控制血壓，常需2種或2種以上降血壓藥物小劑量聯合應用；注意是否同時存在其他常見疾病，以及合并用藥情況，避免藥物相互干擾；治療方案盡可能簡化，推薦長效藥物，以利于平穩降壓并減少服藥次數，提高治療順應性；最好不在夜間服用降血壓藥物，以免夜間血壓過低和心動過緩致腦血栓形成。

老年高血壓治療目標

JNC7和2003年歐洲心臟病學會與歐洲高血壓學會（ESC/ESH）要求目標血壓為140/90 mmHg以下，如合并糖尿病或腎病者血壓控制的目標值是130/80 mmHg以下，老年高血壓也不例外。但下列特殊情況例外：急性腦梗死160～180/90～105mmHg，急性腦出血為150～160/90～100 mmHg，因腦卒中急性期過度降壓有可能加重腦缺血，導致更嚴重后果；頸動脈粥樣硬化常導致頸動脈狹窄，影響腦供血，故當頸動脈粥樣硬化＜70%時，目標值與JNC7的標準相同，若單側頸動脈狹窄≥70%，收縮壓目標值為130～150mmHg，若雙側頸動脈狹窄≥70%，收縮壓應＞150mmHg。

藥物治療

鈣離子拮抗劑：降低外周血管阻力及強大的擴冠作用，有抗血小板聚集、防止動脈粥樣硬化的形成、保護血管內膜、改善心肌血供的作用。長效、緩（控）釋鈣離子拮抗劑為老年高血壓的一線用藥，特別適用于老年ISH患者以及合并冠心病 心絞痛的患者。對于合并心率偏快的變異型心絞痛患者，可使用非二氫吡啶的鈣離子拮抗劑。

利尿劑：隨著年齡增高，處理水鈉潴留的能力逐漸降低，噻嗪類利尿藥有助于緩解水鈉潴留。長期使用低劑量的利尿劑對血糖、總膽固醇以及肌酐的影響輕微，對甘油三酯、尿酸及血鉀的影響稍大。新一類利尿劑吲噠帕胺通過類似于噻嗪類的排鈉作用，調節鈣離子內流以及前列腺素E₂（PGE₂）和前列環素（PGI）的合成作用，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓緩和，療效確切，對心臟有保護作用，對糖、脂代謝無不良作用，為理想的降壓藥物。

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：為高血壓合并心力衰竭、糖尿病及腎臟疾病的首選用藥。阻斷AngⅡ生成，拮抗AngⅡ的縮血管作用和提高緩激肽水平（緩激肽是強有力的擴血管因子），改善血流動力學，延緩心肌及腎臟間質纖維化；減少醛固酮合成從而減少水鈉潴留；擴張出球小動脈作用強于入球小動脈，直接降低腎小球內“三高”；抑制AngⅡ可改善腎小球濾過膜的通透性，抑制大分子蛋白的濾過從而減少蛋白尿；阻斷AngⅡ刺激腎小球細胞合成細胞外基質（ECM）的作用，阻斷AngⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物的合成作用，從而減少ECM蓄積，延緩腎間質纖維化。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：具有與ACEI相同的降血壓、減少尿蛋白及保護腎功能作用，與ACEI相比有如下優點：不受ACE(血管緊張素轉換酶)基因多肽性影響；抑制非ACE催化產生AngⅡ的各種效應，產生緩激肽和Ang等；無ACEI誘發的刺激性咳嗽不良反應。臨床實驗表明ARB與ACEI聯合應用具有明顯的腎臟保護作用。

受體阻滯劑：β受體阻滯劑能顯著降低卒中等心腦血管病的發病率和死亡率。伴有穩定型心絞痛者首選β受體阻滯劑，急性冠脈綜合征及急性心肌梗死后患者選用β受體阻滯劑和ACEI，對慢性心力衰竭可選用β受體阻滯劑和ACEI。缺點是有中樞神經不良反應如嗜睡、乏力，對心率、心臟傳導功能和左心室收縮功能的抑制作用以及支氣管收縮作用。

小 結

老年高血壓常有靶器官損害，通常需要聯合應用降血壓藥物。研究提示合并冠心病穩定型心絞痛時首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑或ACEI；合并急性冠脈綜合征時多選用β受體阻滯劑和ACEI；心梗后選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑；輕度心力衰竭時選用ACEI和β受體阻滯劑，伴有癥狀較重的心衰時將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用；另為延緩糖尿病或非糖尿病的腎功能不全，首選ACEI或ARB。

參考文獻

1 孫彩云.老年與非老年高血壓臨床特點的對比分析.中國老年學雜志，2005，25(2):214.

2 黃文弈.血管緊張素與轉換酶抑制劑的藥理機制及其臨床應用.抗感染藥學，2005，2(3):15.