高血壓控制率低下因素分析

生活方式干預

從高血壓致病因素看，高血壓是一種生活方式病。資料顯示高血壓治療不達標者均存在一定程度的不良生活方式。減重、戒煙、低鹽飲食等每種措施使血壓降低程度不大，但都有臨床意義。因此在高血壓患者整個降壓治療過程中，醫務人員應充分重視健康生活方式干預對血壓控制達標的影響。

高血壓藥物治療原則

理想的降壓藥應具備長效、平穩，即24小時有效平穩降壓，谷/峰比值應＞50%，每天1次給藥，以提高患者順應性，且能滿意降低晨峰血壓，具靶器官保護作用，不良反應少，經濟，患者耐受性好。

治療上越早達標，效果越好。

小劑量聯合用藥：歐洲指南指出，單藥治療的血壓達標率(BP＜140/90mmHg)不超過20%～30%，兩藥合用達標率達70%～80%。大規模臨床試驗表明小劑量聯合用藥可發揮降壓藥的協同作用，同時減少不良反應。血壓的理想控制有賴于接診醫生對初診患者病情全面了解，綜合評估，靈活運用高血壓診治原則，給予合理的藥物選擇，制定優化的治療方案。

高血壓治療中存在的問題

患者服藥未遵循“時間治療學”觀念，而是隨機服藥或睡前服藥。人體收縮血管的激素類物質每天上午6：00～8：00分泌合成最多，故清晨和上午心腦血管病發病率較高。所以患者應遵循“時間治療學”觀念，每天1次的長效降壓藥應在清晨5：00之前服用效果最佳。夜間進入睡眠時，人體的血壓比白天下降20%左右，因此睡前服用降壓藥，容易導致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎等的器官供血不足，甚至誘發腦血栓或心肌梗死。

無癥狀不服藥：血壓與癥狀并不成正比。血壓呈階梯性緩慢上升，由輕度→中度→重度逐漸升高，患者對這種緩慢升高的血壓逐漸適應，即適應性高血壓，即使血壓很高，有的患者也無任何癥狀，可全身血管和心、腦、腎等重要器官卻已受到難逆性毀損。因無癥狀，患者不認為自己有病，常不愿意接受診治，結果大多因突發腦出血、腦梗死、心肌梗死、心力衰竭、主動脈瘤破裂而致死或致殘。

盲目效仿別人：由于患者的病因、年齡、性別、病情輕重、并發癥等個體差異性較大，應在醫生指導下，因人而異地選擇藥物。

治療依從性差：高血壓患者藥物治療的依從性是影響血壓控制的重要因素。相關藥物治療依從性與高血壓控制率的關系等資料顯示：知識缺乏；藥物的不良反應；所服藥物費用與其經濟狀況不相適應；聯合服藥的種類多或每日服藥的次數多、持續服藥時間長；老年人智力衰退、記憶力、理解力下降等生理因素是影響患者服藥依從性的主要因素。

用藥指導

用藥指導必要性：絕大部分非藥物治療控制不理想的高血壓患者需終生服藥，而患者層面存在的對高血壓控制率不達標的長期危害性認識不足，錯誤的治療觀念，經濟承受能力，長期用藥難以堅持，用藥復雜性等導致的治療依從性降低是高血壓控制率低下的主要因素。

確立患者服藥指導需求：通過入院評估，與患者及家屬交談溝通，了解患者對高血壓病的認知程度、服藥知識掌握程度、是否聯合用藥、是否存在服藥誤區等，確立患者服藥指導需求，制定個體的針對性健康教育計劃。

制定切實可行的服藥指導內容：①對疾病及服藥知識的認識教育：入院后向患者深入淺出地介紹高血壓病的發病機制、治療、預后、轉歸以及藥物的適應證、不良反應、藥物間相互作用、高血壓藥物治療注意事項等知識，提高患者對正確服藥必要性的認識。②對服藥不規律或思想上不重視的患者，加強對患者及家屬認知、行為和心理干預，著重講解服藥不規律的危害并督促其建立良好的服藥習慣，從而提高患者依從性。③服藥誤區的教育指導：對血壓上升則服藥，血壓正常就隨心所欲地停藥，對血壓略升高或略降低就加減藥物的患者，著重講解影響血壓波動的因素、隨意停藥的危害及規律服藥的重要性。④合理服藥時間的指導：根據藥物類型和劑型及患者血壓的晝夜節律特征確定合理服藥時間，以確保有效降壓同時能糾正異常的血壓節律，長效控、緩釋劑每日1次清晨醒后即服;短效降壓藥，每日3次，依據生理血壓高峰前30～60分鐘給藥。⑤進行血壓自我監測，定期復查，合理飲食，養成良好生活習慣的教育指導，同時講解合適運動與血壓關系。⑥出院指導。高血壓一旦確立診斷，常需終生服藥。對出院患者應建立完整的治療復查計劃，定期隨訪，根據血壓控制狀況調整藥物的劑量及品種，監測不良反應等。⑦綜合評估患者經濟狀況，病情復雜性，盡量為其選擇價廉質優的長效制劑，減少服藥次數及服藥數量，簡化治療方案。

總之，從高血壓致病因素角度出發，非藥物治療手段應伴隨高血壓治療整個過程。治療上，臨床醫務人員應充分掌握，靈活運用高血壓基礎理論，不斷學習，更新治療理念，將循征醫學研究結果辨證應用與臨床。高血壓的治療不僅要實現血壓平穩達標，注重靶器官的保護，更要干預可逆性危險因素，如吸煙、高膽固醇血癥和糖尿病等，高血壓是“內在疾病的外在表現”，應將患者視作一個整體考慮，為患者制定個體化的優化治療方案。對初診高血壓患者通過溝通、交流，及時發現患者治療認識上的誤區，定期針對性在社區開展免費知識講座，發放高血壓防治知識宣傳圖冊，加強對高血壓患者的用藥指導，以提高治療依從性，從而實現高血壓控制率的提高，降低心腦血管事件的發生。

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