加強(qiáng)乙型肝炎的預(yù)防，減少乙型肝炎的發(fā)病率

乙型肝炎病毒（HBV）為專一的嗜肝病毒，近年由于核酸分子雜交技術(shù)的進(jìn)展，在肝外器官細(xì)胞也能檢出HBV-DNA。通過(guò)北京鴨乙肝肝病毒試驗(yàn)研究提供了在肝外細(xì)胞復(fù)制的證據(jù)。HBV感染者血清經(jīng)電鏡檢查有3種病毒顆粒：①Dane顆粒（HBV顆粒），外殼蛋白為HBsAg，核心含有HBV-DNA及HBVDNAp（DNA-多聚酶）、HBcAg、HBeAg；②小球形顆粒；③管形顆粒。后二者為HBV復(fù)制過(guò)程中過(guò)剩的病毒外殼（HBsAg），不含核酸。

HBV基因組（HBV-DNA）由雙鏈不完全環(huán)形結(jié)構(gòu)的DNA組成，含3200個(gè)核苷酸。由于其宿主范圍較小，體外細(xì)胞培養(yǎng)分離病毒尚未成功。近年隨著分子克隆技術(shù)的應(yīng)用及體外培養(yǎng)細(xì)胞系轉(zhuǎn)染的成功，對(duì)HBV復(fù)制過(guò)程有了進(jìn)一步的了解。HBV-DNA分為負(fù)鏈（長(zhǎng)鏈）及正鏈（短鏈）所組成。其負(fù)鏈有4個(gè)開(kāi)放讀碼框架（ORF）：①S基因區(qū)，由S基因，前S2(pre-S2)基因、前S1(pre-S1)基因組成。②C基因區(qū)，由前C基因和C基因組成。③P基因區(qū)，編碼HBV-DNAp，并具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性；④X基因區(qū)，編碼HBxAg，并具有激活HBcAg基因的作用。

HBV復(fù)制過(guò)程：HBV基因組雖為雙鏈環(huán)形DNA，但其復(fù)制過(guò)程有RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒的特性，需要逆轉(zhuǎn)錄酶活性產(chǎn)生RNA/DNA中間體，再繼續(xù)進(jìn)行復(fù)制。其過(guò)程為：①在由病毒和（或）細(xì)胞來(lái)源的DNA-p作用下，正鏈?zhǔn)紫妊由煨纬晒矁r(jià)閉合環(huán)狀DNA（DNA）。②以此為模板，通過(guò)宿主肝細(xì)胞酶的作用轉(zhuǎn)錄成復(fù)制中間體。③再以此為模板，通過(guò)逆轉(zhuǎn)錄酶的作用，形成第1代和第2代DNA。此雙鏈DNA部分環(huán)化，即完成HBV-DNA的復(fù)制。

HBV突變株研究：由于HBV復(fù)制方式有其特殊性，即mRNA中間體進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程中，由于缺乏校對(duì)酶易發(fā)生HBV-DNA序列內(nèi)變異。①S區(qū)基因突變導(dǎo)致HBsAg亞型改變及血清HBsAg阻性、HBV-DNA陽(yáng)性乙型肝炎，使臨床診斷困難。一些人接種乙肝疫苗后產(chǎn)生抗-HBs，但仍可被HBV的S區(qū)基因突變株感染，而逃避宿主的免疫反應(yīng)。②前C基因區(qū)突變與HBV感染后免疫及重型肝炎發(fā)病有關(guān)。③P區(qū)基因突變可致HBV復(fù)制減弱或停止。④X區(qū)基因突變可使HBxAg合成障礙。

乙型肝炎的主要發(fā)病機(jī)制是肝細(xì)胞受乙肝病毒入侵后，并不直接引發(fā)肝細(xì)胞病變，乙肝病毒復(fù)制的表面抗原、e抗原和核心抗原都釋放在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)辨認(rèn)，并發(fā)生反應(yīng)，這種在細(xì)胞膜上發(fā)生的抗原、抗體反應(yīng)可造成肝細(xì)胞的損傷和破壞，從而引起一系列的臨床癥狀。

乙肝病毒的抗原與肝細(xì)胞膜結(jié)合要產(chǎn)生新的抗原，叫肝細(xì)胞特異性抗原(LSP)。人體免疫系統(tǒng)在產(chǎn)生肝細(xì)胞膜特異性抗體的同時(shí)會(huì)刺激K細(xì)胞（殺傷細(xì)胞）K細(xì)胞通過(guò)肝細(xì)胞膜上的Fe受體與肝細(xì)胞膜的特異性抗體復(fù)合物結(jié)合，對(duì)肝細(xì)胞起殺傷作用，同時(shí)消滅部分病毒，（稱為ADCC）。當(dāng)人體免疫反應(yīng)不足時(shí)，抵抗力降低，這種引起消滅部分病毒的作用時(shí)強(qiáng)時(shí)弱，以致不能完全清除乙肝病毒，造成慢性肝細(xì)胞病變就周而復(fù)始的持續(xù)存在，導(dǎo)致疾病遷延不愈。由于乙型肝炎的特殊發(fā)病機(jī)制使其不容易治療，所以搞好乙型肝炎的預(yù)防特別重要。

特異性免疫預(yù)防

及時(shí)應(yīng)用乙肝免疫球蛋白（HBIC）：乙肝免疫球蛋白（HBIC）是由含抗-HBS（表面抗體）的人血清濃縮純化而成。乙肝免疫球蛋白和一般蛋白不同，完全是專門(mén)針對(duì)乙肝的表面抗體。它可以在血液中或細(xì)胞液中、或在黏膜表面與侵入體內(nèi)的乙肝病毒起中和作用，并逐步清除乙肝病毒。乙肝病毒入侵人體后，在肝細(xì)胞內(nèi)繁殖而乙肝免疫球蛋白（HBIC）只能在液體中而不能進(jìn)入肝細(xì)胞，所以它只能在乙肝病毒進(jìn)入肝細(xì)胞之前與病毒中和發(fā)揮作用。所以乙肝免疫球蛋白（HBIC）的注射時(shí)間非常重要，雙陽(yáng)性母親的新生兒應(yīng)在出生后6小時(shí)以內(nèi)注射，注射的越早效果越好，出生48小時(shí)注射時(shí)效果明顯降低，如果乙肝病毒宿主肝細(xì)胞內(nèi)，即使加大劑量注射液是無(wú)效的。發(fā)生在醫(yī)療損傷的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)在暴露與傳染性血液后24小時(shí)內(nèi)，和1個(gè)月后各注射1次乙肝免疫球蛋白（HBIC）。

乙肝疫苗預(yù)防：乙肝疫苗預(yù)防是根本途徑。自1986年起我國(guó)已經(jīng)大批量生產(chǎn)血液性乙肝疫苗，經(jīng)上億次接種證明了該疫苗的免疫原性且安全。

（1）接種對(duì)象：所有新生兒、學(xué)齡前兒童為主要對(duì)象，其次為乙肝患者和表面表面抗原（HBsAg）攜帶者和密切接觸血液的人員，如醫(yī)務(wù)人員、血液透析者與意外受乙肝病毒感染者。

（2）免疫途徑：乙肝疫苗的免疫途徑有肌肉和皮下注射可分為臂三角肌和臀部?jī)煞N，一般不主張臀部注射，因?yàn)橥尾恐矩S富妨礙乙肝疫苗的吸收，不能誘導(dǎo)產(chǎn)生足夠的表面抗體，故以臂三角肌為宜。對(duì)嬰兒可接種大腿前外側(cè)肌肉，皮下接種乙肝疫苗適宜血友病患者，可防止肌肉注射引起的血腫。

（3）免疫程序劑量：①對(duì)表面抗原陰性母親的新生兒可采取0、1、6月齡程序，每次10μg。②表面抗原和e抗原（HBsAg）和（HBeAg）雙陽(yáng)性的母親所生的新生兒應(yīng)予生后6小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（HBIC）1支，生后1個(gè)月再注射1支乙肝免疫球蛋白（HBIC）。2、3、6月齡時(shí)各注射1支20μg的乙肝疫苗。③對(duì)單純表面抗原陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)0、1、6月齡接種20μg的乙肝疫苗。④急性乙肝病毒感染者和密切接觸者，應(yīng)檢查表面抗原、表面抗體和核心抗體（HBsAg）、抗-HBS和抗-HBC三項(xiàng)均為陰性者，為易感者，按0、1、6個(gè)月程序接種30、10、10μg乙肝疫苗。

非特異性預(yù)防

完善各級(jí)醫(yī)療單位的消毒制度，防止醫(yī)源性傳播，推廣一次性注射器。各種醫(yī)療及預(yù)防注射應(yīng)實(shí)行一人一針一管一用一消毒。

對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行嚴(yán)格的篩選和管理，減少輸血后肝炎的發(fā)生。對(duì)血液制品檢出表面抗原陽(yáng)性者不得出售和使用。特別是凡能接觸血液的情況，如刷牙、刮臉、月經(jīng)、外傷等均應(yīng)注意。其他吸血昆蟲(chóng)造成一過(guò)性機(jī)械帶毒，應(yīng)防止蚊蟲(chóng)叮咬，性接觸可傳播乙肝病毒，婚前應(yīng)檢查表面抗原及表面抗體，對(duì)一方表面抗原陽(yáng)性，而另一方表面抗原和表面抗體陰性者應(yīng)注射乙肝疫苗。