惡性腹腔積液的治療

關鍵詞 惡性腹水 生活質量 局部化療 腹腔刺激放液 腹腔永久/半永久性導管置入 腹腔內給藥

惡性腹腔積液是由惡性腫瘤引起的，占80%以上，癌細胞的檢出率60%～70%，惡性腹水是各種腫瘤晚期的常見癥狀，患者痛苦不堪，嚴重影響患者的生活質量和抗癌治療的信心，本文對惡性腹水的治療方法、經驗做了歸納總結，提出了一些新技術及治療進展。

腹腔的各種惡性腫瘤，晚期常出現腹腔積液，是復發及治療失敗的一種表現，患者在戰勝疾病的信心上、在經濟上都受到了嚴重打擊，絕望、恐懼，再加上貧血、低蛋白血癥、癌性疼痛等，往往患者放棄了治療，在痛苦中死去。結合我科收治的100余例惡性腹水患者的治療，參考國內外的經驗，現總結如下。

惡性腹腔積液的治療

飲食療法：腹腔積液時，因有效血容量減少，導致一系列神經、內分泌和電解質變化，如激活RAS系統，引起水鈉潴留，加重積液。與良性腹水相似，患者應進低鹽飲食，（不超過2g/日）、易消化和高蛋白飲食，必要時補充白蛋白。

糾正貧血、電解質紊亂：如嚴重低鉀病人除靜脈補鉀外（因液體受限），我科采用5%葡萄糖50～100ml+10%氯化鉀10～20ml，每日1次保留灌腸，收到較好效果，積極糾正貧血，Hb≥10g/日較為理想。

預防感染：晚期病人體質差，加之長期臥床，感染時有發生，要有針對性的使用抗生素，最好使用窄譜抗生素，或在細菌培養、藥物敏感試驗的指導下使用，同時也應注意自行在家中濫用抗生素已經造成的菌群失調，有真菌感染的可能。

預防應激性潰瘍的發生：我們常規給予抑酸劑及黏膜保護劑，小心使用糖皮質激素。

全身化療：對于原發腫瘤化療敏感者，如惡性淋巴瘤、小細胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌等治療最初一般應針對原發腫瘤積極采用全身化療，不僅可以縮小原發病灶，也可以使腹水明顯減少，據資料統計：43%的患者腹水癥狀得到了完全緩解或明顯改善，對于化療方案的選擇，我們的經驗是患者原有輔助治療方案，在半年內發生惡性腹水，我們不改用二線方案，如在半年后發生腹水仍可使用原方案化療。

合理使用利尿劑：利尿劑治療惡性腹水一直處于有爭議的狀態，隨著對惡性腹水產生機制的研究，利尿劑逐步得到認可，并相繼出現其治療惡性腹水有效的報道，國外學者用安體舒通100～200mg/日+呋噻米40～80mg/日可以較好地控制腹水，但療效維持時間較短，治療中需不斷加大劑量。國內用氫氯噻嗪50～100mg/日+安體舒通50～100mg/日治療也取得了一定療效，我科經驗囑患者口服安體舒通80mg/日，呋噻米20mg/日，基本上按4∶1比例使用，觀察療效調整劑量。據統計利尿劑平均有效率為31．5%，利尿的療效與血漿腎素/醛固硐水平、血漿/腹水蛋白梯度有關，血漿腎素水平高，血漿/腹水蛋白梯度＞1．1g/dl者療效好，反之療效差。

惡性腹腔積液的局部治療

腹腔穿刺排液：腹腔穿刺引流術是治療惡性腹水最常用的方法，雖其維持時間短，但90%的患者可以快速減輕癥狀，適用于利尿劑使用無效時且癥狀明顯的惡性腹水，常見的不良反應包括：繼發性腹膜炎、肺栓塞、低血容量等，特別值得注意的是：反復大量快速排液而不注意血容量的擴充會使腹壓下降太快，血液重新分布，導致血壓下降引起休克，因此腹水引流時，應控制速度。我科經驗是放腹水前給患者帶彈力腹帶或彈力繃帶纏繞腹部，及時補充丟失蛋白，注意電解質平衡，每放1000ml腹水給輸注白蛋白10g，或新鮮血漿300～400ml，以維持身體有效循環體積。有很多病人飲食差，只能口服少量流食，熱量嚴重不足，我們給予靜脈營養支持，保證1800～2100kcal/日熱量，療效較好。

腹腔永久性/半永久性導管置入術：在局麻下置管，可免去反復穿刺之痛苦，較為方便、安全，我科采用佛山特種醫用導管有限責任公司的中心靜脈導管，規格為CF-B12Ga×20cm，做為放腹水的導管，效果滿意。

腹腔內給藥：腹模腔內藥物治療是惡性腹腔積液局部治療的重要手段，其優點是可增加局部藥物濃度，延長藥物與腫瘤直接接觸的時間，且不增加不良反應。用于腹腔注射的藥物主要可分為：①化療藥物：如博來霉素、順鉑、多柔比星、絲裂霉素、氟尿嘧啶；②硬化劑：四環素、強力霉素，但不良反應太大，現一般不用；③生物反應調節劑：白細胞介素、干擾素、單克隆抗體、沙培林（ok-432）；④放射性核素32P等；⑤中藥制劑：如欖香烯乳、鴉膽子油乳、香菇多糖。腹腔給藥的藥物動力學研究表明，藥物注入腹腔后，由淋巴管或腹膜吸收，大部分經臟層腹膜吸收的藥物進入門靜脈，因此腹腔內化療有以下優點：腹腔內藥物濃度較靜脈給藥后能達到腹腔的藥物濃度高幾十到幾百倍，提高了局部細胞毒作用^[1]；門靜脈內藥物濃度高，有利于控制門靜脈內癌細胞和肝臟內的微小轉移灶^[2]；血漿藥物濃度較低，全身的不良反應就小，為了使藥物均勻分布在整個腹腔，與各個部分充分接觸，在大量腹水引出后，注入化療藥物后輸入500～1500ml等滲液，我科常采用加熱至40～44℃的等滲液，輸入后囑患者多次改變體位。效果十分滿意。

選擇什么樣的抗腫瘤藥物注入腹腔也是有依據的：①藥物必需能通過自身或其代謝產物殺死腫瘤細胞；②藥物必須有較高的腹腔滲透能力；③藥物必須很快從血漿中清除；④藥物必須有較強的穿透腫瘤組織的能力，我們常選擇的藥物為腹腔/血漿AUC比值高的藥物。常見不良反應為腹痛、骨髓抑制和腹膜炎。化療藥物也可獨立使用，也可2～3種聯合，總有效率為30%～60%。

總之，治療惡性腹水的病人，還應從病人的具體情況去分析、思考，全面掌握病人的身體情況（包括病理分型、貧血程度、肝腎功能情況是否有電解質紊亂等），科學施治，多學科協作施治。最大程度地改善患者癥狀，提高生活質量，延長生存期是我們努力的目標。隨著科技的發展，還有很多新技術不斷出現，如腹腔熱灌注化療技術（IHCP）、納米載藥系統等，必將有更高的療效，使更多的病人受益。

參考文獻

1 張天澤，徐光煒，主編.腫瘤學.第2版.天津:天津科技出版社，2005，3.

2 臨床腫瘤學雜志，12(10).