經腹腔鏡結直腸癌手術的選擇與應用

腹腔鏡手術的目的是為了減少手術創傷、縮短術后恢復時間及獲得和開腹手術一樣或更佳的手術效果。它有腹壁切口小、胃腸道干擾小、手術后痛苦少、下床活動早、胃腸道功能恢復快，且腫瘤受擠壓小、手術視野開擴清楚、手術后恢復快、免疫功能受影響小、術后可較早接受其他治療等優點。

腹腔鏡結直腸癌切除術的術式

按照惡性腫瘤治療原則，切除的含腫瘤的腸段需要完整取出。目前還沒有足夠的證據顯示切除的結直腸惡性腫瘤可以在腹腔內（標本袋內）粉碎后通過腹壁小穿刺口取出而不影響手術效果，所以腹腔鏡結直腸手術和其他良性病變的腹腔鏡手術式有一些不同，很少采用完全的腹腔鏡外科手術，比較多采用腹腔鏡輔助手術，即大部分手術操作在電視腹腔鏡系統監視下完成，大部分手術操作過程通過腹壁一個小的輔助切口完成，如進行右半結腸切除，在腹腔鏡下完成右半結腸及系膜的分離與淋巴結清掃，再通過腹壁一個3～6cm的小切口，將腸管拉出腹腔，在體外進行腸切除和腸吻合。腫瘤直徑比較大的病人因為需要一個相對比較大的切口取出標本，可以選擇手輔助腹腔鏡手術，作1個7cm左右的輔助切口，通過1個防漏氣裝置，術者將1只手伸進腹腔協助腹腔鏡手術，其優點是大大降低了手術的難度，術者不但可用手捫查內臟，出血時，還可用手壓住出血處，更可以通過小口取出手術標本；但是該方法也增加了腹壁的手術創傷。非氣腹腹腔鏡手術經過探索，因為腹腔顯露空間有限，不適合手術操作范圍比較廣的腹腔鏡結直腸手術。乙狀結腸和直乙結腸交界處的腫瘤的切除、右半結腸切除比較容易完成，易為初學者掌握，腫瘤過大及肥胖病人手術難度比較大，體會腫瘤直徑超過7cm及過度肥胖病人，初學者仍然以開腹手術為好。

穿刺口轉移問題

目前認為穿刺口腫瘤種植轉移是一種技術性的并發癥，當技術比較成熟時，可以逐漸克服這種問題。對此采用腹壁小切口的長度略小于腫瘤的橫徑；使用關節鏡套保護切口，再于套內牽引出病變腸管，完全的腸管與切口隔離技術，防止大腫塊前行通過無保護的腹壁小切口，縫合腹壁切口前用5-FU浸泡5分鐘；如果懷疑小切口有癌細胞種植，用無水酒精處理切口；另外，腹腔鏡手術需要借助于氣腹，氣體在腹腔內形成氣流，氣流有可能使游離的腫瘤細胞轉移，所以手術中要注意防止腫瘤破裂，對于漿膜層有侵犯的患者，先用電凝棒凝固破壞該處的腫瘤，避免腫瘤細胞脫離隨氣流而轉移。目前的經驗提示采用上述方法基本可防止切口復發。

根治性問題

腹腔鏡手術腸段切除與淋巴結清掃是否徹底存在爭論，Hoffman報道通過對比腹腔鏡結腸切除和開腹結腸切除的手術標本，發現兩者淋巴結個數及其手術根治標準無明顯差別，前者淋巴結數還多于后者。Ye報道對比腹腔鏡和傳統開放結直腸手術的淋巴結數和切除腸管長度，發現腹腔鏡手術與開放手術的淋巴結數分別為10．5個與7．6個，淋巴結轉移率為0．4和0．5；兩者切除腸管距離腫瘤遠近端的長度分別為11．1cm、10．0cm、7．4cm和14．2cm，兩者無明顯的區別。腹腔鏡手術中手術空間大，視野寬闊，只要手術者手術中嚴格執行腫瘤手術原則，理論上腹

腔鏡手術一樣可以達到根治目的。

超聲刀的應用

超聲刀的工作原則是通過超聲頻率發生器使金屬刀頭以55．5kHz的超聲頻率進行機械震蕩，使組織內的水分子氣化、蛋白質氫鍵斷裂、細胞崩解、組織被切開或者凝固、血管閉合。舊式的超聲刀工作頻率為24～35kHz，只能夠切割部分實質性組織如肝、腦組織，并保留其中的結締組織。而新的超聲刀震蕩頻率高，能夠切割除骨組織外的任何人體組織，且其凝血效果比較好，可以安全凝固3mm以下的動靜脈。超聲刀在腹腔鏡結腸手術中具有明顯的優點，如其精確的切割及無電流通過人體，可以使手術操作在大血管或輸尿管等旁邊安全進行，少煙、少焦痂使手術更清晰，使用電刀困難耗時的腹腔片狀粘連及腸系膜的處理在有了超聲刀后變得比較容易，用它代替切割吻合器切割腸系膜減少手術費用，并更加符合腫瘤的根治原則。

腫瘤的定位問題

對于比較大的結腸腫瘤，在腹腔鏡下可以比較容易被發現，而在腹腔鏡下使用吸引器或分離鉗等器械，靠肉眼找尋一個不很明顯的病變如結腸小息肉或小腫瘤，則是一個對術者的挑戰，對于肥胖病人更困難。術前結腸鏡下在結腸壁或病變處注射美蘭等染料，腹腔鏡術中靠顏色探查發現病灶是不容易的。術前的結腸鏡對腫瘤的定位很不準確，鋇灌腸片對腫瘤的定位才比較準確，而術前的正確定位對腹腔鏡術中尋找腫瘤是很重要的，如果術中定位困難，不能夠確定位置，需要術中結腸鏡檢查幫助尋找腫瘤，結腸鏡尋找到病灶后即可在其腸管外用肽夾或縫線標明位置，所以腫瘤比較小的病人腹腔鏡術中準備結腸鏡檢查是必要的。

并發癥問題

腹腔鏡結直腸外科手術有開腹結直腸手術的并發癥和腹腔鏡外科手術的共有并發癥，如輸尿管損傷、腸瘺、腸梗阻、出血、穿刺口疝等，而其并發癥的發生比例與手術者的手術經驗和手術例數關系密切，也與手術器械的種類和質量有關系，還和是否正確使用切割吻合器右一定關系。為了降低腹腔鏡手術的并發癥發生幾率，手術者不但應該具備開腹結直腸手術的經驗，還應該有開展腹腔鏡膽囊、闌尾等手術的經驗，配備各種類型的腹腔鏡腸鉗及切割吻合器械，在開展手術的初期，最好有經驗豐富的醫生的指導，使初學者繞過手術初期的學習曲線，減少并發癥的發生，進一步體現腹腔鏡結直腸外科手術的優越性。

大量資料表明，只要手術者有熟練的腹腔鏡手術技術，并嚴格遵守結直腸癌傳統開放手術的手術原則，腹腔鏡手術隨完全可以達到腫瘤根治并取得微創優點，該種手術方法也是安全的。