兒科抗生素的合理應(yīng)用

抗生素濫用和細(xì)菌耐藥問(wèn)題正日益受到世界各國(guó)的重視。濫用抗生素的原因是多方面的：政府對(duì)醫(yī)院的投入不足，醫(yī)院需要依靠藥品收入來(lái)保證醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)，藥品收入約占醫(yī)院總收入的50%，抗生素收入約占藥品收入的50%，減少抗生素的應(yīng)用將直接影響醫(yī)院收入；為了避免醫(yī)療糾紛，給患者開(kāi)具廣譜強(qiáng)效同時(shí)也是昂貴的新型抗生素，常被作為一種自我保護(hù)的手段被采用；個(gè)別醫(yī)生為了迎合患兒家長(zhǎng)立竿見(jiàn)影的心理，而使用與病情不符合的廣譜抗生素。

兒科抗生素的合理使用分以下幾大要點(diǎn)：①選擇有效藥物：首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，使所選擇的藥物與所感染的微生物相適應(yīng)。其次還要考慮各種抗生素的吸收、分布等特性。②用藥方法更合理：選定藥物后，還要根據(jù)其藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)確定給藥方案。③防止不良反應(yīng)：不良反應(yīng)的發(fā)生率與藥物濃度過(guò)高有密切關(guān)系，主要原因有：不適當(dāng)?shù)脑黾觿┝炕蚪o藥次數(shù)，均可因體內(nèi)藥物蓄積而導(dǎo)致不良反應(yīng)。不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥：同類藥物的聯(lián)合應(yīng)用，除抗菌作用相加外，其毒性反應(yīng)也相加。不同藥物的聯(lián)合應(yīng)用也可致某些毒性反應(yīng)增強(qiáng)。不合理的給藥方法：不合理的給藥方法常可導(dǎo)致不良反應(yīng)的產(chǎn)生。如氨基糖苷類進(jìn)入血流過(guò)快，可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此該類藥物不可靜推。④避免病原菌產(chǎn)生耐藥性：病原菌耐藥性的形成有3種類型：產(chǎn)生滅活酶（水解酶與鈍化酶，鈍化酶又稱合成酶）；改變細(xì)菌外膜的通透性；改變靶位蛋白的性質(zhì)和數(shù)量。病原菌產(chǎn)生耐藥性是抗菌藥物治療中一個(gè)應(yīng)引起重視的大問(wèn)題。為降低病原菌耐藥性的發(fā)生率，應(yīng)掌握其對(duì)抗菌藥物的敏感性，避免濫用抗生素；避免頻繁的更換或中斷抗菌藥；減少抗菌藥物的外用。

小兒容易患感染性疾病，故需常用抗生素等抗感染藥物，兒科工作者既要掌握抗生素的藥理作用和用藥指征，更要重視其不良反應(yīng)的一面，對(duì)個(gè)體而言，除抗生素本身的不良反應(yīng)外，過(guò)量使用抗生素還容易引起腸道菌群失衡，使體內(nèi)微生態(tài)紊亂，引起真菌或耐藥菌感染，對(duì)群體和社會(huì)來(lái)講，廣泛、長(zhǎng)時(shí)間地濫用廣譜抗生素，容易產(chǎn)生微生物對(duì)藥物的耐受性，進(jìn)而對(duì)人們的健康產(chǎn)生極為有害的影響。

抗生素選藥、用法、用量、聯(lián)合使用不當(dāng)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，不僅使治療失敗，還可造成微生物耐藥，由于抗生素應(yīng)用不當(dāng)所常常帶來(lái)災(zāi)難性的惡果，如對(duì)非感染疾病、腸痙攣、單純性腹瀉以及一般性感冒發(fā)熱患兒不究其因，往往先用抗生素，有的甚至動(dòng)用價(jià)格昂貴的第3代頭孢菌素，從而延誤治療機(jī)會(huì)，不僅造成不必要的浪費(fèi)，還增加了細(xì)菌的耐藥性。一些急癥患兒大量、普遍地使用慶大霉素、小諾霉素，導(dǎo)致了腎毒性、耳毒性不可逆的嚴(yán)重后果。

藥物是治療疾病過(guò)程中的重要手段之一，但藥物有其不良反應(yīng)、毒性反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)等不利于機(jī)體的方面，因此選擇藥物治療時(shí)必須全面衡量藥物的利弊。能用一種藥物可以治療的疾病，毋需選用二種或更多的藥物；能口服藥物取得良好療效者，不必采用注射給藥。小兒用藥時(shí)要考慮到年齡的生理解剖特點(diǎn)，孕母用藥可影響胎兒的發(fā)育；乳母用藥后，某些藥物可進(jìn)入乳汁，影響乳兒。

氯霉素抑制骨髓生血功能，可造成再生障礙性貧血和粒細(xì)胞缺乏癥；四環(huán)素有較多的胃腸道反應(yīng)，亦易誘發(fā)二重感染；新霉素、鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素注射均有發(fā)生耳聾的可能；紅霉素乳糖酸鹽靜脈注射時(shí)易發(fā)生血栓性靜脈炎，其脂化制劑有使血清轉(zhuǎn)氨酶增高和引起黃疸的可能；多粘菌素Ｂ、桿菌肽、卡那霉素對(duì)腎臟有一定損害；新生霉素可以產(chǎn)生藥物熱和皮疹，亦可引起黃疸等。

小兒解剖生理特點(diǎn)與成人不同，其新陳代謝旺盛，循環(huán)時(shí)間較短，排泄較快，對(duì)藥物的反應(yīng)亦有所不同，因此在用藥方面也有其特點(diǎn)。從藥物劑量來(lái)說(shuō)，按常用體重計(jì)算方法，小兒一般劑量相對(duì)地要比成人大，尤其對(duì)鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥、洋地黃毒苷等藥物耐受量較大，但對(duì)嗎啡很敏感，容易中毒，小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，發(fā)熱后易煩躁不安，甚至發(fā)生驚厥，臨床上在高熱病兒的對(duì)癥處理中常以鎮(zhèn)靜劑與解熱藥同用，因此，對(duì)于普通常用的鎮(zhèn)靜藥，如苯巴比妥、水合氯醛等必須熟悉各年齡組的劑量。小兒時(shí)期調(diào)節(jié)水電解質(zhì)代謝的功能較差，很容易受外界環(huán)境的影響而引起水電解質(zhì)失衡，因此在應(yīng)用酸堿類藥物時(shí)較成人易于中毒，在應(yīng)用利尿劑后也較易發(fā)生低鈉低鉀現(xiàn)象。

新生兒用藥容易出現(xiàn)中毒反應(yīng)，由于新生兒的生理功能，特別是腎、肝和某些酶系統(tǒng)功能尚未成熟，用藥不當(dāng)常可致不良反應(yīng)或中毒。因此，對(duì)此類患兒宜盡量少用藥，特別是抗菌藥物和退熱藥，在必要應(yīng)用時(shí)，劑量宜酌量減少，用藥時(shí)間亦不宜過(guò)久。新生兒可用氯霉素中毒而發(fā)生“灰色綜合征”。因此，氯霉素盡量不用于新生兒。必要時(shí)，每日劑量不宜大于25mg/kg。其他藥物如磺胺類、退熱藥（特別是含有氨基的）、過(guò)量的維生素K以及新生霉素等較易引起早產(chǎn)嬰及新生兒高膽紅素血癥和核黃疸，鏈霉素量過(guò)大時(shí)能使新生兒長(zhǎng)期昏迷甚至死亡。

討 論

在我國(guó)抗生素濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重，抗生素的大量使用，不僅造成浪費(fèi)，而且可引起不良反應(yīng)、過(guò)敏、二重感染和誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)菌耐藥^[1]，我國(guó)兒科臨床抗生素使用整體上存在起點(diǎn)高、檔次高和濫用問(wèn)題^[2]。所以，合理使用抗生素十分重要^[3]。

為此，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是關(guān)鍵，應(yīng)改正當(dāng)前醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的不合理狀況，醫(yī)院應(yīng)獲得足夠的財(cái)政支持，保證醫(yī)院的正常運(yùn)行。醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值應(yīng)得到肯定。合理應(yīng)用抗生素應(yīng)加強(qiáng)宣傳普及和推廣執(zhí)行。加強(qiáng)處方藥與非處方藥的管理。應(yīng)當(dāng)規(guī)范藥品的推銷，不在公共媒體上進(jìn)行抗生素等藥品的廣告宣傳。藥品定價(jià)要透明和合理，價(jià)格要及時(shí)告知公眾。立法要保護(hù)患者的權(quán)利，也要保護(hù)醫(yī)生應(yīng)用專業(yè)知識(shí)的權(quán)利和從業(yè)安全，加強(qiáng)同行間的交流，促進(jìn)合理用藥。

參考文獻(xiàn)

1 Pallasch TJ.Antibiotic resistance.Dent Clin North Am，2003，47:623-639.

2 魏國(guó)義，史強(qiáng)，錢春鳳，等.小兒呼吸道感染性疾病抗感染藥物應(yīng)用情況分析.中國(guó)醫(yī)藥雜志，2003，38:623-635.

3 邵肖梅.抗生素治療新生兒感染的問(wèn)題與對(duì)策.中華兒科雜志， 2003，41:900-902.