老年人用藥的藥動學、藥效學及不良反應

老年人的藥動學

吸收：老年人胃腸道肌肉纖維萎縮，張力降低，胃排空延緩，胃酸分泌減少，胃液的pH值升高，一些酸性藥物分解增多，吸收減少。胃排空時間延遲，小腸黏膜表面積減少。心輸出量降低和胃腸動脈硬化而致胃腸道血流減少，腸道上層細胞數目減少，有效吸收面積減少。這些胃腸道功能的變化對被動擴散方式吸收的藥物幾乎沒有影響，如阿司匹林、對乙酰氨基酚等。但對于按主動轉運方式吸收的藥物如維生素B1、維生素B₆、鈣劑等，因需要載體參與吸收而導致吸收減少。

分布：老年人細胞內液減少和功能減退，脂肪組織增加而總體液及非脂肪組織減少，使藥物分布容積減小。加上心肌收縮無力，心血管灌注減少，故影響藥物的分布。血漿蛋白含量降低，直接影響藥物與蛋白的結合，使游離藥物濃度增加，作用增強。如華法林的蛋白結合率高，因為老年人血漿蛋白降低，使血中具有活性的游離藥物比結合型藥物多，常規用量就有出血的危險。地高辛、地西泮的分布容積隨年齡增長而降低。

代謝：肝臟是藥物代謝和解毒的主要場所，老年人的肝臟重量比年輕時減輕15%，代謝分解與解毒能力明顯降低，容易受到藥物的損害，同時機體自身調節和免疫功能也降低，因而也影響藥物的代謝。肝藥酶的合成減少，酶的活性降低，藥物轉化速度減慢，血漿半衰期延長，如利多卡因、苯巴比妥、咖啡因、普萘洛爾、哌唑嗪、氯丙嗪、哌替啶、阿司匹林、保泰松等。由于老年人的肝功能低下，對于一些藥物分解的首關效應能力降低。肝細胞合成白蛋白的能力降低，血漿白蛋白與藥物結合能力也降低，游離型藥物濃度增高，藥物效力增強。老年人服用普萘洛爾要注意減量或延長間隔時間，利多卡因的首關效應也很強，老年人使用也應減量。

排泄：腎臟是藥物的主要排泄器官，老年人的腎單位僅為年輕人的一半，老年人易患的某些慢性疾病也可減少腎臟的灌注，這些均影響藥物的排泄，使藥物在體內積蓄，容易產生不良反應或中毒。老年人腎臟功能變化較為突出，對機體的影響也較為重要，腎小球隨年齡的增長而逐漸出現纖維化和玻璃變性，腎小球基底膜增厚，腎小動脈壁彈力纖維明顯增多增厚、彈性降低；腎小管細胞脂肪變性，基膜變厚，部分腎小管萎縮或擴張，腎小球、腎小管功能降低，腎血流量減少。當老年人使用經腎排泄的常量藥物時，就容易蓄積中毒。

藥效學特點

對中樞神經系統藥物的敏感性增高：老年人大腦重量減輕、腦血流量減少、高級神經功能亦衰退。因此，對中樞神經系統藥物特別敏感，包括鎮靜催眠藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、鎮痛藥等，特別是在老年人缺氧、發熱時更為明顯。在地西泮血藥濃度相似的情況下，老年人易出現精神運動障礙的不良反應，而年輕人則沒有。所以老年人出現精神紊亂首先要排除中樞神經系統藥物所致。

對抗凝血藥的敏感性增高：老年人對肝素和口服抗凝血藥非常敏感，一般治療劑量即可引起持久的血凝障礙，并有自發性內出血的危險。例如70歲以上的患者使用華法林的劑量為40～60歲的患者的30%，相似血藥濃度的華法林，老年人的維生素K依賴性凝血因子合成抑制作用更強。對抗凝血藥敏感性增高的原因可能是：①肝臟合成凝血因子的能力下降；②飲食中維生素K含量不足或維生素K的胃腸道吸收障礙引起維生素K相對缺乏；③血管的病理改變，包括血管壁變性，彈性纖維減少，血管彈性減少而使止血反應發生障礙。

對抗利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高：老年人心血管系統與維持水電解質平衡的內環境的穩定功能減弱，一方面使各種利尿藥與抗高血壓藥的藥理作用增強，另一方面使許多藥物包括吩噻嗪類、β受體阻滯藥、血管擴張藥、左旋多巴、三環類抗抑郁藥、苯二氮類與利尿藥可引起體位性低血壓，其發生率與嚴重程度均較青壯年高。

對腎上腺素β受體激動藥與拮抗藥的敏感性降低：老年人心臟腎上腺素β受體敏感性降低，對腎上腺素β受體激動藥與拮抗藥反應均減弱。例如65歲患者每分鐘休息時心率增加25次，需要的異丙腎上腺素靜滴劑量為25歲所需劑量的5倍；老年人動脈內灌注異丙腎上腺素增加前臂血流的作用也要比青年人弱。老年人腎上腺素β受體敏感性的降低可能與信號傳導能力的下降有關，而腎上腺素β受體的密度與親和力沒有明顯的改變。

此外，腎上腺素α₁受體激動藥興奮肝細胞的糖原分解作用不隨年齡而改變，但肝細胞腎上腺素α₁受體的密度隨年齡減少39%，高親和力的腎上腺素α₁受體數目減少40%。相反，腎上腺素α₁受體介導的促磷酸肌醇水解不隨年齡而改變。

老年人常用藥物的不良反應

鎮靜安眠藥如地西泮、氯氮平等易引起神經系統抑制，表現有思睡、四肢無力、神經模糊及口齒不清等。長期應用苯二氮類藥物可使老年人出現抑郁癥。

解熱鎮痛藥如阿司匹林、對乙酰氨基酚，對于發熱尤其是高熱的老人，可導致大汗淋漓，血壓及體溫下降，四肢冰冷，極度虛弱甚至發生虛脫。長期服用阿司匹林、吲哚美辛等可導致胃出血，嘔吐咖啡物及引起黑便。

抗高血壓藥如胍乙啶、利血平、甲基多巴長期應用易導致抑郁癥。

抗心絞痛藥如硝酸甘油可引起頭暈、頭脹痛、心跳加快，可誘發或加重青光眼；硝苯地平可出現面部潮紅、心慌、頭痛等反應。

抗心率失常藥如胺碘酮可出現室性心動過速。美西律可出現眩暈、低血壓、手足震顫、心動過速和房室傳導阻滯。

β受體阻斷劑如普萘洛爾可致心動過緩，心臟停搏，還可誘發哮喘，加重心衰。

利尿藥如呋塞米、氫氯噻嗪可致脫水、低血鉀等不良反應。

慶大霉素、卡那霉素與利尿劑合用可加重耳毒性反應，可致耳聾，還可使腎臟受損。由于一些藥物對腎臟產生毒性，老年人應該避免使用四環素、萬古霉素等藥，羧芐西林、慶大霉素、頭孢菌素類、多粘菌素需減量或適當延長間隔時間。因大量應用廣譜抗生素，可導致腸道菌群失調或真菌感染等嚴重并發癥。