美托洛爾對急性心肌梗死后心律失常的４３例療效觀察

關(guān)鍵詞 心肌梗死 心律失常 美托洛爾

資料與方法

一般資料：本研究的病例為我院近3年住院病人。其中治療組22例，男17例，女5例，年齡<60歲9例，60～70歲10例，>70歲3例，平均61．0±10．0歲；安慰劑組21例，男18例，女3例，年齡<60歲7例，60～70歲12例，>70歲2例，平均62．8±11．5歲，兩組患者基線特征無差異。所有病例符合如下入選標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病≤24小時(shí)，已確診的AMI患者，均伴有ST抬高的心電圖異常，對研究藥物無明確使用禁忌證，且入選前已獲知情同意。排除嚴(yán)重低血壓(收縮壓<90 mm Hg)，嚴(yán)重心動(dòng)過緩(心率<50次/分鐘)，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及心功能Killiper分級3級以上者。

治療方法：本試驗(yàn)為設(shè)安慰劑對照的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)，受試者被隨機(jī)分配到兩個(gè)組，除接受常規(guī)治療，如靜脈溶栓、低分子肝素抗凝、口服阿司匹林和(或)氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑外，治療組22例首先靜脈注射美托洛爾3次，每次5mg，兩次注射間隔2～3分鐘，靜脈注射結(jié)束后15分鐘，給予口服美托洛爾50mg，并在入選當(dāng)天，平均每6小時(shí)給予美托洛爾50mg，第2天口服美托洛爾4次，每次50mg，第3天起，每天口服美托洛爾緩釋片200mg，1次。安慰劑組21例，除接受AMI的常規(guī)治療，相應(yīng)安慰劑靜脈及口服方法與治療組相同。給予受試者持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)至少3天，靜脈注射美托洛爾后，若心率持續(xù)<50次/分或收縮壓<90mmHg則取消隨后的注射；靜脈注射結(jié)束后15分鐘，若心率<60次/分或收縮壓<100mmHg，美托洛爾的首劑口服劑量減半。有嚴(yán)重心動(dòng)過緩時(shí)可給予阿托品治療，對低血壓者必要時(shí)使用擴(kuò)容劑或血管收縮劑。入院后第1個(gè)24小時(shí)及出院前分別記錄24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，觀察兩組室上性及室性心律失常事件的發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用PEMS 3．1版統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用四格表卡方檢驗(yàn)及Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

43例患者全部接受了美托洛爾靜脈注射，其中美托洛爾組20例完成3次注射，2例因心動(dòng)過緩未完成3次靜脈注射；安慰劑組21例完成3次注射，1例因房室傳導(dǎo)阻滯未完成3次靜脈注射；口服美托洛爾期間，美托洛爾組中1例出現(xiàn)持續(xù)性低血壓提前終止治療，兩組中各有2例因低血壓暫時(shí)中斷用藥3～5天。

發(fā)病后24小時(shí)心律失常發(fā)生情況：心肌梗死后第1天兩組患者幾乎均有房性期前收縮發(fā)生，但室上性心動(dòng)過速的發(fā)生率治療組明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，心房纖顫的發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也顯示美托洛爾治療組心房纖顫發(fā)生有減少的趨勢。兩組全部患者均有室性期前收縮發(fā)生，但成對或構(gòu)成二聯(lián)律的室性期前收縮以及室性心動(dòng)過速等高危的室性心律失常美托洛爾組明顯少于安慰劑組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，心室纖顫兩組各發(fā)生1例，見表1。

出院前24小時(shí)心律失常發(fā)生情況：出院前美托洛爾組的房性期前收縮和室上性心動(dòng)過速的發(fā)生例數(shù)明顯少于安慰劑組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，室性期前收縮和室性心動(dòng)過速美托洛爾組雖然也低于安慰劑組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

住院期間的其他事件：住院期間共有4例患者死亡，其中治療組死亡2例，分別死于心室纖顫和心源性休克；對照組死亡2例，分別死于心室纖顫和心臟停搏。1例心室纖顫的患者死于入院后24小時(shí)內(nèi)。

討 論

AMI后的室性心律失常包括室性期前收縮、室性心動(dòng)過速和心室纖顫，是AMI后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，特別是最初數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)常見的并發(fā)癥，也是引起AMI早期猝死的主要原因。本研究顯示心肌梗死早期應(yīng)用美托洛爾對AMI后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的高危室性心律失常有效，兩組之間心室纖顫的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮這與研究樣本小、心室纖顫的發(fā)生例數(shù)過少有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組與對照組停藥的主要原因都是低血壓和心動(dòng)過緩，但治療組有1例死于心源性休克。COMIMIT研究顯示在AMI早期使用β受體阻滯劑會增加心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對心源性休克高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的患者(即血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定者)，將對其預(yù)后產(chǎn)生不利影響，這應(yīng)引起高度重視。

AMI后早期靜脈及口服美托洛爾可有效抑制心肌梗死后發(fā)生的房性和室性心律失常，但應(yīng)選擇在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開始使用，以避免增加心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

1 張曉光，康美尼，趙淑健，等.靜脈注入胺碘酮治療急性心肌梗死伴房顫的臨床研究.臨床薈萃，2006，21(3):192-193.

2 Priori SG， Allot E，Blomstrom-Lundqvist C，et al.Task Force On Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.Eur Heart J，2001，22(6):1374-1450.

3 Pedersen-QD，Bagger H，Kober L，et al.The occurrence and prognostic signicance of atrial fihrillation/-fiutter following acute myocardial infarction.Eur Heart J，1999，20(10):748-754.