卡維地洛對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者左心室功能的影響

摘 要 目的：觀察卡維地洛治療前后對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者左心室心功能的影響，評(píng)價(jià)長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性。方法：選擇 37例DCM伴中或重度心力衰竭（心衰）患者給予常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)心衰治療，在使用卡維地洛前及12個(gè)月后記錄觀測(cè)指標(biāo)，以紐約心功能分級(jí)（NYHA）及二維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能。結(jié)果：卡維地洛治療12個(gè)月后可使部分患者左心室功能得以改善。結(jié)論：初步的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，卡維地洛治療12個(gè)月后對(duì)DCM患者的左心室功能具有一定的改善作用，并具有良好的耐受性。

關(guān)鍵詞 卡維地洛 擴(kuò)張型心肌病 左心室功能

擴(kuò)張型心肌病(DCM) 是臨床常見(jiàn)特發(fā)性心肌病， 常伴充血性心力衰竭， 神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活是其重要的病理機(jī)制。卡維地洛作為第三代β受體阻滯劑， 具有β₁、β₂、α₁受體阻滯作用，可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。本文就卡維地洛對(duì)DCM患者左心室功能的作用及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料與方法

病例選擇：2004年9月～2007年7月收治DCM患者37例，男28例，女9例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常規(guī)糾正心力衰竭治療但臨床仍有心衰征象的DCM患者。②心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。③左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于40%。④左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）>60mm。⑤血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)基本穩(wěn)定。⑥男女患者年齡18～75歲。⑦試驗(yàn)前需獲得患者知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病史。②慢性酒精中毒者。③高血壓病史。④瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病或限制型心肌病、活動(dòng)性心肌炎和心包疾病。⑤嚴(yán)重心律失常。⑥糖尿病或合并其他內(nèi)分泌疾病。⑦貧血性心臟病。⑧肺源性心臟病或嚴(yán)重肺部疾患。⑨腳氣性心臟病。⑩先天性心血管病。妊娠及哺乳婦女。有β₂受體阻滯劑過(guò)敏史。

給藥方法和劑量：入選患者均經(jīng)過(guò)2期治療。①接受常規(guī)糾正心衰治療1周，包括地高辛加利尿劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)后（LVEF變化<50%），按照觀察指標(biāo)要求完成所有檢查項(xiàng)目作為對(duì)照。②常規(guī)糾正心衰加治療12個(gè)月。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：心功能改善2級(jí)和左心室射血分?jǐn)?shù)增加≥0．20；②有效：心功能改善1級(jí)和左心室射血分?jǐn)?shù)增加≥0．10；③無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

臨床療效：經(jīng)卡維地洛治療12 個(gè)月后， 顯效2例，有效19例，總有效率56．76%。

X線心胸比率、收縮壓、舒張壓、心率和心率及收縮壓雙乘積變化：37例患者卡維地洛治療12 個(gè)月后與治療前比較，各項(xiàng)指標(biāo)均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05～0．001，表1）。

心臟大小及左心室收縮功能：37例患者卡維地洛治療12個(gè)月后與治療前比較，左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室重量指數(shù)均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0．01～0．001）；每搏指數(shù)、心臟指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

擴(kuò)張型心肌病是由多種因素導(dǎo)致的心肌彌漫性病變，心肌擴(kuò)大，最后導(dǎo)致充血性心力衰竭，目前對(duì)其病因尚不完全明確，對(duì)其導(dǎo)致心肌損害的始動(dòng)因素缺乏有效的控制和治療，早期心肌損害后，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)，心臟擴(kuò)大，心功能逐漸惡化及嚴(yán)重的心律失常是導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病高病死率的主要原因^[1]。

近年來(lái)，一些大型臨床試驗(yàn)表明，β受體阻滯劑能明顯改善DCM 患者的臨床癥狀和心功能，降低死亡率^[2，3]。卡維地洛為一非選擇性β受體阻滯劑，通過(guò)同時(shí)阻斷β₁、β₂和α₁受體，并具有不依賴于α、β受體阻滯作用的抗氧化和抗增殖作用，可以延緩導(dǎo)致心衰持續(xù)進(jìn)展的心室重構(gòu)過(guò)程，臨床研究證實(shí)能明顯改善心力衰竭的預(yù)后，降低死亡率，卡維地洛治療心力衰竭的可能作用有：①同時(shí)阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過(guò)度激活；②減慢心率，適度的降低血壓，減少心肌耗氧量，改善心肌缺血，增加冠狀動(dòng)脈灌注；③阻斷循環(huán)兒茶酚胺對(duì)心肌的直接毒性作用；④通過(guò)降低左心室質(zhì)量、減少容量、增加射血分?jǐn)?shù)，明顯改善心功能和逆轉(zhuǎn)左心室重塑。

研究已表明，兼有β和α受體雙重阻滯作用的β受體阻滯劑可特別的減少藥物對(duì)糖代謝和血脂代謝的不良影響，甚至可以對(duì)胰島素抵抗和血脂產(chǎn)生有益的影響。卡維地洛治療1年后，可顯著增加DCM患者LVEF及CO；減少LVMI及心率血壓雙乘積，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，對(duì)DCM心力衰竭患者左室功能有一定的改善作用。小劑量開(kāi)始，逐漸遞增至最大耐受量的卡維地洛治療12個(gè)月后，根據(jù)心功能（NYHA分級(jí)）及LVEF均改善評(píng)價(jià)療效，總有效率達(dá)56．76%，試驗(yàn)期內(nèi)未發(fā)生需終止試驗(yàn)的不良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

1 Marphy JG，王海昌，賈國(guó)良.Mayo Clinic心臟病學(xué).第2版.西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002:900-905.

2 Constant J.A review of why and how we may use beta-blockers in congestive heart failure.Chest，1998，113:800-808.

3 Di Lenarda A，De Maria R，Gavazzi A，et al.Long - term survival effect of metoprolol in dilated cardiomyopathy.The SPIC(Italian Mul-ticentre Cardiomyopathy Study) Group.Heart，1998，79:337-344.