酷似心肌梗死的重癥病毒性心肌炎２４例臨床分析

摘 要 目的：分析病毒性心肌炎心電圖異常和血清心肌酶升高時的原因與治療方法。方法：收集國內報道的心電圖具有急性心肌梗死（AMI）樣圖形改變及血清心肌酶升高的24例重癥病毒性心肌炎進行臨床分析。結果：重癥病毒性心肌炎的心電圖異常和心肌酶升高與急性心肌梗死非常相似，臨床易造成誤診，影響治療。結論：動態分析心電圖演變情況十分重要，冠脈造影對兩者鑒別有重要價值。

關鍵詞 病毒性心肌炎 心肌酶 心肌梗死

資料與方法

1998～2005年住院患者24例，其中男16例，女8例；年齡15～75歲，20歲以下3例，21～30歲5例，31～40歲10例，41～50歲2例，50歲以上4例，21～50歲占73．3%。均排除了其他特異性原因的心肌炎。

臨床表現：本組主要的臨床癥狀，胸悶22例，胸痛18例，心悸氣促15例，黑矇及暈厥10例，阿斯綜合征7例，惡心嘔吐上腹痛9例。心臟驟停5例。主要體征：發熱17例，低血壓和（或）休克12例，頸靜脈怒張10例。心音低鈍23例，肝大9例。

心電圖表現：表現為異常Q波19例，和（或）單向曲線S-T段抬高22例，ST段抬高的振幅最高達1．0mv。易出現部分依次為前壁、下壁、前間壁或下壁合并后壁及右室。主要發生的心律失常為頻發室性早搏15例，陣發性或非陣發性室上速、房撲、房顫8例。陣發性或非陣發性室速10例。Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯12例，室顫、心跳驟停6例。

實驗室檢查：24例白細胞和血清心肌酶檢查均增高，其中白細胞數≥20×109/L者14例。血磷酸肌酶（CK）增高5倍以上者16例，最高達12倍。在12例觀察中CK持續增高的時間達5～7天以上。乳酸脫氫酶最高達正常的13倍。肌鈣蛋白異常24例，最高達正常的12倍。

心臟彩色超聲檢查：有14例患者心臟向兩側擴大，10例有少量心包積液。9例中1年后復查有4例心臟仍明顯擴大，發展為心肌炎后心肌病。

結 果

除抗病毒、營養心肌和對癥、支持治療外，均短期應用了大劑量的皮質激素（如地塞米松20～30mg/日或甲基強的松龍沖擊2～3天后改為強的松口服），治療中強調使用ACEI類藥物。部分病例給予黃芪、參麥等中藥治療。對嚴重心律失常患者及時應用抗心律失常藥物，控制惡性心律失常。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ房室傳導阻滯12例及時安裝臨時心臟起搏器，恢復竇性心律后撤除。本組死亡12例，好轉5例，痊愈7例。其中8例死于嚴重休克和泵衰竭，2例死于室速、室顫致心跳驟停。Ⅲ度房室傳導阻滯合并休克，泵衰竭的8例中，除3例及時安裝心臟起搏器，余5例全部死亡。

討 論

病毒性心肌炎常見為引起腸道和上呼吸道感染和各種病毒，心電圖表現為易消失的病理Q波和多變的ST段抬高^[1]，呈現類似心肌梗死樣的心電圖改變，在短時間內使心肌酶升高，并可導致泵衰竭。酷似急性心肌梗死的重癥病毒性心肌炎起病急驟，病情兇險，臨床少見，極易誤診而進行溶栓或抗凝治療而出現嚴重并發癥。因此，應全面詳細動態分析患者病情，應動態分析患者心電圖演變情況，如有疑問，應立即行冠狀動脈造影。其結果正常，則臨床確診為酷似急性心肌梗死的重癥病毒性心肌炎，宜及時使用大劑量的腎上腺皮質激素以抑制免疫反應，減輕免疫損傷和穩定心肌溶酶體膜，減輕心肌炎性水腫和壞死，可以幫助患者渡過危險期。同時有效防治各種嚴重并發癥也是救治中的重要環節，因此臨床上提高對該疾病的認識，早期診斷，早期治療，對患者的預后將有極為重要的意義。

參考文獻

1 李富麗，周宇延，穆海玉.急性心肌炎與急性心肌梗死的鑒別診斷.中國誤診學雜志，2001，51(9):1341.