主動(dòng)脈夾層基層的診治體會(huì)

關(guān)鍵詞 主動(dòng)脈夾層 基層診治

資料與方法

2000年2月～2008年2月收治主動(dòng)脈夾層37例，男26例，女11例，男:女=2．4:1，年齡37～77歲，平均55．6歲。本組37例中有明確高血壓病史29例，馬凡氏綜合征2例，梅毒1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，病因不明者4例。首發(fā)癥狀疼痛者33例，位于胸骨后及心前區(qū)痛疼7例，后背痛5例，腹痛11例，疼痛呈撕裂樣、刀割樣、難以忍受31例，大多伴大汗淋漓、面色蒼白、瀕死感，持續(xù)疼痛2例，以呼吸困難為首發(fā)癥狀2例，以暈厥為首發(fā)癥狀2例。1例合并急性左心衰，2例合并心包積液，2例主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，雙上肢血壓不對(duì)稱20例，上下肢血壓明顯不一致8例，單側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)消失5例。22例血白細(xì)胞輕度升高，5例血清肌酸激酶增高，但其同工酶不升高，血尿4例，蛋白尿3例，4例血肌酐、尿素氮輕度增高。心電圖心肌缺血8例，心律失常10例，心肌肥厚勞損表現(xiàn)15例。胸部X線檢查12例示上縱隔增寬，主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈外形不規(guī)則。24例行超聲心動(dòng)圖檢查：主動(dòng)脈增寬、夾層分離9例，主動(dòng)脈關(guān)閉不全8例，心包積液2例，未見(jiàn)異常5例。20例行CT檢查：18例示真假雙腔形成而確診，２例病人轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，行MRI檢查發(fā)現(xiàn)真假雙腔而確診。

治療：由于我院不具備外科治療主動(dòng)脈夾層的手術(shù)條件，一旦確診均采取內(nèi)科保守治療，包括臥床休息、鎮(zhèn)痛、高血壓者綜合降壓治療、應(yīng)用β受體阻滯劑、低血壓及休克者擴(kuò)容及應(yīng)用多巴胺血管活性藥物。

結(jié) 果

按DeBaykey分型，Ⅰ型17例，急性期死亡12例，5例中3例經(jīng)內(nèi)科治療穩(wěn)定出院，1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療，1例出院后3個(gè)月發(fā)生猝死。Ⅱ型9例，1例經(jīng)內(nèi)科治療疼痛緩解，血壓控制，但1周后左心衰反復(fù)發(fā)生而死亡，余8例經(jīng)內(nèi)科保守治療病情穩(wěn)定出院。Ⅲ型11例，死亡2例，治療顯效緩解9例。

討 論

主動(dòng)脈夾層是內(nèi)科危重癥，是最嚴(yán)重的心血管疾病之一，急性期癥狀兇險(xiǎn)，死亡率高，未經(jīng)治療24小時(shí)內(nèi)病死率達(dá)20%^[1]，及時(shí)的內(nèi)科治療能顯著降低死亡率，有如下情況者要考慮主動(dòng)脈夾層：①高血壓患者突發(fā)胸、背、腹撕裂樣疼痛，可放射至四肢、腰部，鎮(zhèn)痛劑難以緩解；②疼痛伴休克樣癥狀，但血壓不低甚至反而升高；③雙上肢或下肢血壓不對(duì)稱，一側(cè)脈搏減弱或消失；④短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征，可伴心衰；⑤突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰、急性心臟壓塞。

特殊檢查：①胸腹平片：主動(dòng)脈夾層胸腹平片表現(xiàn)為上縱隔或主動(dòng)脈弓影增寬，主動(dòng)脈外形不規(guī)則，有局部隆起，但不能確診。②超聲：主動(dòng)脈夾層超聲可表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增寬分裂，撕脫內(nèi)膜飄帶樣聲影，真假二腔，彩超真腔血流速度快，信號(hào)明亮，假腔血流速度慢，信號(hào)暗淡。本組行超聲檢查24例，19例符合上述表現(xiàn)確診，特異性達(dá)79%。但在一些胸壁異常、肋間隙窄、肥胖、肺氣腫、機(jī)械通氣患者中，顯像不滿意。③CT：主動(dòng)脈夾層可表現(xiàn)為腔內(nèi)存在線狀低密度影及真假二腔，主動(dòng)脈管徑增寬，管壁內(nèi)腔鈣化以及移位，特異性達(dá)92%。本組CT檢查20例，18例有特異性，檢出率為90%，比文獻(xiàn)報(bào)道稍低，可能與技術(shù)人員水平、儀器設(shè)備不同等有關(guān)。對(duì)高度懷疑有主動(dòng)脈夾層而超聲、CT不能確診者，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步做MRI及血管造影以明確診斷。

參考文獻(xiàn)

1 諸軍仁，楊露青.主動(dòng)脈夾層.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京:人民出版社，2001:1501.

2 朱軍.主動(dòng)脈瘤與主動(dòng)脈夾層.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1595.