高危因素對外傷性遲發顱內血腫早期診治意義

摘 要 目的：結合本組病例探討分析導致外傷性遲發性顱內血腫發生的高危因素，以引起臨床重視。方法：回顧分析2002～2007年68例外傷性遲發性顱內血腫病例資料，結合本組病例分析外傷性遲發性顱內血腫發生的主要相關因素。結果：腦挫裂傷或血腫對側有腦挫裂傷；腦內血腫量大；顱骨骨折，尤其是跨腦膜中動脈或靜脈竇的顱骨骨折是導致外傷性遲發性顱內血腫的高危因素，發生遲發性顱內血腫的危險性大。出凝血時間異常、癲癇發作、重癥頭皮損傷等對遲發性血腫的發生也起著一定的影響。結論：導致外傷性遲發性顱內血腫的相關因素較多，其中腦挫裂傷或血腫對側有腦挫裂傷，腦內血腫量大，顱骨骨折，尤其是跨腦膜中動脈或靜脈竇的顱骨骨折是其高危因素。重視、警惕導致外傷性遲發性顱內血腫發生的高危因素，在臨床工作中可提高對外傷性遲發性顱內血腫的預見性，對其早期診治起著較大的作用。

關鍵詞 外傷性遲發性顱內血腫 高危因素

Abstract Objective:We related to these cases of illness to discuss and analyze the high risk factors of the delayed traumatic intra cephalic hematoma (DTIH)，to get a clinical respect.Methods:We have a retrospective analysis of 68 DTIH cases from 2002 to 2007，then relate to these cases to analyze the major correlate factors of DTIH.Resluts:It has a infection of delayed intracranical heamatoma such as contusion and laceration of brain or contusion and laceration of brain is on the offside of haematoma;a great deal of haematoma in the brain;fracture of skull，especially the fracture of sinus or medium artery of span meningeal，it is the high risk factors of DTIH，and it get high risk of delayde intracranical hematoma;abnormity of clotting time;falling sickness;a grave scalp injury etc.Conclusin:There are too many correlate factors that result in the DTIH，thereinto contusion and laceration of brain or contusion and laceration of brain is on the offside of haematoma;a great deal of haematoma in the brain;fracture of skull，especially the fracture of sinus or medium artery of span meningeal are the high risk factors. To have regard and keep our eye on the ball of the high risk factors of DTIH，we can advance the predictability of DTIH in the clinical work，it has biggish function to make a diagnosis and give treatment early.

Key words The delayed traumatic intra cephalic hematoma(DTIH);High risk factors

遲發性顱內血腫是一個影像學概念，是指顱腦損傷后首次CT掃描未發現血腫，經過一段時間后重復CT掃描、手術、尸解發現的血腫或在首次頭顱CT檢查證實有血腫，后其他部位又出現血腫^[1]。隨著CT的問世，外傷性遲發性血腫(delayed traumatic intracranial hematoma，DTIH)的診斷率明顯提高，DTIH發生率占頭部外傷病人的2．6%～9．7%，占顱內血腫病人的7%～10．5%^[2]。

遲發性外傷性腦內血腫在文獻中雖早有報道，但自CT掃描應用以后，才較多地被發現，并引起人們重視。自從CT問世之后，對遲發性外傷性腦內血腫的概念已較明確，即頭部外傷后，首次CT檢查未發現腦內血腫，經過一段時間后再次檢查始出現腦內血腫者；或于清除顱內血腫一段時間后又在腦內不同部位發現血腫者。本病的臨床特點可以概括為中、老年病人，減速性暴力所致中至重型顱腦損傷，傷后3～6天內癥狀和體征漸次加重，或有局限性癲癇，意識進行性惡化，特別是曾有低血壓、腦脊液外引流、過度換氣或強力脫水的病例，應及時復查CT。

流行病學：遲發性外傷性腦內血腫發病率約在1%～10%之間，多見于年齡較大的顱腦外傷病人，發病高峰常在腦挫裂傷后3天內或于清除其他腦內血腫突然減壓之后。

病因：本病是在外傷后或于清除顱內血腫一段時間后又在腦內不同部位形成血腫。

發病機制：目前認為外傷后遲發性血腫的形成與以下幾種因素有關：①腦損傷局部二氧化碳蓄積 引起局部腦血管擴張，進一步產生血管周圍出血。②血管痙攣引起腦局部缺血，腦組織壞死，血管破裂多次出血。③腦損傷區釋放酶的代謝產物，損傷腦血管壁引起出血。④有人認為與外傷后彌漫性血管內凝血和纖維蛋白溶解有關。此外，治療過程中控制性過度換氣，過度脫水致顱內壓過低，均可加重出血。

臨床表現：大部分遲發性外傷性腦內血腫患者的原發傷不重，病人在經過一階段好轉或穩定期，數天或數周后又逐漸或突然出現意識障礙，出現局灶性神經體征或原有癥狀體征加重，部分患者的原發傷可以很重，傷后意識障礙亦可一直無改善或加重，復查CT才證實為遲發性腦內血腫。

并發癥：①繼發性腦腫脹和腦水腫。②重癥患者易并發上消化道出血，應早期采取相應措施加以預防。③長期昏迷患者易發生肺部感染、水電解質平衡紊亂、下丘腦功能紊亂、營養不良、褥瘡等。在加強護理措施的同時，應及時予以相應的處理。

診斷：遲發性腦內血腫的診斷主要依靠反復的CT掃描。其病史診斷要滿足以下4點：①無腦血管病。②有明確頭外傷史。③傷后第1次CT掃描無腦內血腫。④經過一個好轉期或穩定期后出現卒中發作。

鑒別診斷：在鑒別診斷上，此種“遲發性卒中”與高血壓性腦出血不同，在年齡 血腫分布和病史等方面可以區別。對于腦血管畸形、顱內動脈瘤和腫瘤內出血，在有外傷史的情況下，術前難以決然區分，腦血管造影、CT檢查和病程的特點有助于鑒別診斷。

DTIH的發生存在一定的危險因素，現收集我院2002年1月～2007年1月68例外傷性遲發性顱內血腫病例進行回顧性分析，探討導致DTIH發生的高危因素。

資料與方法

一般資料：我院2002年1月～2007年1月外傷性遲發性顱內血腫病例68例，男53例，女15例。年齡17～72歲，平均48歲。致傷因素：車禍傷38例；高處墜落傷8例；重物撞擊傷12例；摔跌傷6例；擊打傷4例。能明確的受傷著力點：顳頂部18例，枕部11例，額顳部9例，頂枕部7例。入院時GCS評分：輕型(13～15分)21例，中型(9～12分)27例，重型(3～8分)20例。從受傷到DTIH出現時間為3～72小時。

輔助檢查：本組病例全部經CT檢查，首次掃描時間為傷后15分鐘～3小時41例，3～6小時23例，6～24小時4例。首次CT掃描結果：對沖性腦挫裂傷伴局灶性出血16例(合并顱骨骨折7例)，原發腦挫裂傷并出血伴硬膜下血腫21例(合并顱骨骨折5例)，硬膜外血腫6例(合并顱骨骨折4例)，單純顱骨骨折8例，外傷性蛛網膜下腔出血3例，硬膜下血腫9例，顱內未見異常改變或僅示頭皮腫脹5例。

結 果

本組68例病例發生DTIH后手術治療41例，25例行保守治療，按GCS評分分級：恢復良好50例，輕殘5例，重殘5例，死亡8例。

討 論

遲發性顱內血腫是指首次檢查(CT或腦血管造影)未發現，而經過一定時間后復查再發現的血腫，或手術、尸檢在原無血腫的部位發現血腫，其產生的機理尚不清楚。可能與血管麻痹、低血氧癥、低血壓等全身因素或腦挫裂傷本身有關。有人認為急性顱內壓增高所引起的血管自主調節功能喪失、血管床擴張瘀血是術后顱內出血的病理基礎，腦血管內外壓力差突然增大可能是術后腦出血的重要因素。還有人認為硬膜外血腫清除術或減壓術在遲發性血腫形成中起重要作用，這可能由于血栓從挫傷組織的血管內祛除，或受損血管堵塞作用的解除，或由于顱內容的迅速移位引起腦實質的血管損傷以及減壓術后使腦內血腫更有余地。遲發性顱內血腫可能發生在腦內、硬膜下、硬膜外。起病方式可為急性、亞急性和慢性。文獻報道遲發性顱內血腫發生時間最短為傷后6小時，最長11年，80%以上發生在2周以內。

存在腦挫裂傷或血腫對側有腦挫裂傷：本組68例DTIH病例，其中46例經首次CT檢查明確存在有腦挫裂傷，占67．7%。另22例雖在首次CT掃描未見有明確腦挫裂傷灶，但就其外傷因素均不能排除有腦挫傷可能，CT對顱內血腫的分辨能力有一定限度(血腫局部血紅蛋白＞70g/L才能顯影)，因此首次CT掃描時間越早，CT診斷率越低，CT檢查時間過早本身也是DTIH的一個因素^[3]。有研究表明，腦挫裂傷可能是DTIH發生的基礎。多數遲發性腦內及硬膜下血腫在此基礎上形成，發病率可達47．6%^[4]。繆氏等^[5]也曾報道腦內遲發血腫的形成與原有腦挫裂傷灶有關，術后腦挫裂傷灶易形成腦內血腫。本組68例DTIH有46例在傷后首次CT掃描顯示腦挫裂傷灶，支持該理論。其原因可能是：①腦挫裂傷后均出現不同程度低氧血癥，引起局部二氧化碳和酸性代謝產物聚積，發生毛細血管和靜脈擴張、充血、血流停滯、血球外滲，形成點狀出血，最后融合成血腫。②外傷引起血管收縮機制障礙，或血管痙攣局部組織缺血、軟化，血管壁破裂出血^[6]。③血腫對側存在腦挫裂傷基礎，血腫清除并去骨瓣減壓，手術本身對血管、組織的刺激、破壞，顱壓降低，靜脈回流障礙，充血等與上訴因素協同作用造成出血。

受傷后腦內血腫量大：本組有52例在首次CT檢查發現有腦內、硬膜下或硬膜外局灶血腫，其中22例血腫量在60～120ml之間(多田公式計算)。顱內出血量大，占位效應明顯，顱內壓高，中線移位0．6～1．5cm。均行血腫清除，去骨瓣減壓。DTIH常出現于其他腦內血腫減壓之后^[7]。Becker等^[8]認為非手術區血腫的產生與壓力填塞效應的減輕或消除有關。原本高顱壓突然下降，壓力填塞效應消失或減弱^[6]，原已破損的血管和板障骨折可迅速出血形成新的血腫。張氏等^[9]認為急性顱內壓增高所引起的血管的調節功能喪失，血管床擴張瘀血是術后顱內出血的病理基礎。腦血管內外壓力差突然增大可能是術后腦出血的重要原因。手術清除血腫減壓后，腦組織迅速移位，可造成硬腦膜和顱骨內板剝離或橋靜脈撕裂形成血腫。Fukamachi等^[10]則認為硬膜外血腫清除術或減壓術在非手術區血腫形成中起重要作用。這可能由于血栓從挫傷組織的血管內祛除，或受損血管的堵塞解除或由于顱內容物的迅速移位引起腦實質的血管損傷及減壓術后使腦內血腫更有余地。

顱骨骨折，尤其是跨腦膜中動脈或靜脈竇的骨折：本組68例DTIH病例中有24例有顱骨骨折，占35．2%。其中跨腦膜中動脈骨折12例，跨矢狀竇骨折4例，跨右側橫竇骨折2例。13例發生骨折線附近遲發性硬膜外血腫，占骨折例數的65%。其中有3例在血腫清除減壓后立即出現。跨腦膜中動脈或靜脈竇的骨折容易造成腦膜中動脈或其分支靜脈竇的破裂出血，骨折板障出血。由于受傷后低血壓、顱高壓、壓力填塞等原因出血緩慢，經手術清除血腫減壓或運用強效脫水劑使顱壓降低，血腫會在短時間內出現，造成硬腦膜從內板剝離，出血不易止，對腦組織造成壓迫，占位明顯，極易發生小腦幕切跡疝。本組3例術后立即出現硬膜外血腫與此因素有關。

出凝血時間異常，癲癇發作，重癥頭皮損傷：本組病例3例輕型顱腦傷患者凝血時間異常，PTL＜60g/L，PT時間延長(19～27秒)，受傷后6～10小時遲發腦內血腫。2例顱底骨折患者傷后2日發生癲癇大發作，遲發顳葉血腫，與癲癇發作腦缺氧、腦水腫、酸中毒、血管收縮功能紊亂有關。1例左枕部頭皮挫傷重，明顯頭皮血腫，傷后3天出現遲發性右額顳葉血腫。部分病例頭皮損傷重，首次CT掃描顱內未見明顯異常改變，要注意觀察，因其受到的沖擊力較大，往往產生腦組織的沖擊傷和對沖傷，早期表現不明顯。

結論：導致DTIH的諸多相關因素中腦挫裂傷或血腫對側有腦挫裂傷，腦內血腫量大，顱骨骨折，尤其是跨腦膜中動脈或靜脈竇的骨折是最主要的高危因素，這些高危因素存在時發生DTIH的可能性較大。重視、警惕導致DTIH的高危因素，在臨床工作中對DTIH的預見和早期診治起著較大的作用。

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10FukamachiA，Kohnok，Nagaseikiy，te al.Theincidence of de-layed traumatic intracerebral hematoma with extradural hemor-rhages.Trauma，1985，25:145.