慢性硬膜下血腫７２例治療體會

摘 要 目的：探討慢性硬膜下血腫（CSDH）的發病機制、臨床表現及治療方法，提高其臨床診治水平。方法：回顧總結72例慢性硬膜下血腫的臨床特點、影像學表現、治療結果和預后。

關鍵詞 慢性硬膜下血腫

資料與方法

一般資料：慢性硬膜下血腫72例，男52例，女20例，最大年齡78歲，平均62歲，50歲以上占64%；單側血腫60例，雙側血腫12例，有15例患者開始為硬膜下積液，以后演變為慢性硬膜下血腫。

致傷原因：交通事故42例，摔傷12例，打擊傷６例，原因不明12例。

臨床癥狀及體征：頭痛、頭暈伴惡心嘔吐50例，肢體不同程度偏癱42例，智能及精神障礙12 例，意識障礙8例。頭痛頭暈，肢體無力多見，部分患者尚有意識障礙。格拉斯哥評分：5～8分5例，9～12分10例，13～15分57例。

影像學檢查：頭顱CT低密度17例，等密度30例，高低混雜密度25例，腦中線移位5～10mm 25例，10～20mm 47例。頭顱CT檢查：血腫雙側12例，右側22例，左側38例。血腫范圍：額顳頂32例，額頂20例，額顳8例，顳頂12例。

治療與結果

除2例血腫壁有機化者采用骨瓣開顱加包膜切除術外，余70例均采用鉆孔引流術（BHID）治療，22例額顳部慢性硬膜下血腫于血腫最厚處鉆孔、沖洗引流，另外48例均在頂結節附近鉆單孔引流。給予無菌生理鹽水反復沖洗至引流液顏色變清。術后引流量30～400ml，術后持續引流2～5天，一般不超過1周，拔除引流管前復查CT，觀察血腫變化情況。平均住院10天左右。

結 果

35例術后24小時內各種癥狀明顯改善；15例術后自覺癥狀減輕，但肌力未恢復正常，仍有明顯精神癥狀；２例術后癲癇發作；復發5例，復發時間術后1～2個月，平均45天；死亡1例，復發率和死亡率分別為4.4%和0.9%。復發的5例平均年齡69.6歲。因顱內大量積氣復發1例。高密度復發1例，等密度到混雜密度復發2例。

討 論

CSDH是臨床上的常見病之一，目前對于血腫的出血來源和發病機制尚無統一的認識。50%～84%的患者有明確的頭部外傷史，認為剪切力作用可能與發病機制密切相關。由于腦與顱骨產生相對運動，引起橋靜脈的撕裂或造成皮質與硬腦膜間小交通動脈的損傷、滲血，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎癥反應，形成包膜，同時由于局部凝血因子的大量消耗，纖溶亢進，包膜內層圍繞血腫處，在血腫的炎性刺激下，持續新生不成熟的毛細血管，不斷滲出不凝血以及包膜外層纖維化，進一步促進了血腫的增大。老年患者由于腦組織萎縮，硬腦膜與皮質之間空隙增大，因此更易發生。多數研究表明，血腫不斷擴大與病人腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素有關。血腫外膜中除紅細胞外，尚有大量嗜酸粒細胞浸潤，并在細胞分裂時有脫顆粒現象，這些顆粒基質內含有纖維蛋白溶解酶原，具有激活纖維蛋白溶解酶而促進纖維蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而誘發慢性出血^[1]。CSDH通常需采用手術治療，目的是阻斷纖溶酶原的作用和占位效應。硬膜下鉆孔引流術正是基于以上原理發展而成，其操作簡單安全、創傷小，療效可靠，是目前治療CSDH的最佳方法。以下是我們對BHID治療CSDH術后并發癥的預防和處理意見體會。

預防再發血腫的方法：①定位要準確，鉆孔處應在血腫中心區，避免靠近血腫邊緣，防止顱骨鉆孔時推移硬腦膜。②置管的過程中應謹慎操作，以免戳破蛛網膜，產生大量引流液，及造成硬膜下積液。同時避免導管穿過血腫內膜損傷皮層小血管，引起出血，形成硬膜下血腫。③沖洗血腫時，沖洗液量要多，術中應用生理鹽水（至少2000ml）反復沖洗，并調整引流管的方向，務必將局部絮狀的凝血塊及含大量纖維蛋白降解產物的液體沖出。④手術時緩慢減壓，不使顱內壓驟降，控制血腫排出速度，緩慢引流，使顱內壓逐漸下降，以免誘發顱內出血。⑤選用柔軟且有較多側孔的引流管，置管應盡量達到血腫前部區域，以利術中、術后排氣，減少復發。⑥術中應充分利用骨孔，使硬膜的切口直達骨緣，必要時可切除部分硬膜，這是因為加壓沖洗過程中，如硬膜上開口過小，一旦被血塊阻塞，入量大于出量，可能會導致橋靜脈的撕裂，產生嚴重后果。⑦引流管固定要牢固，避免因病人頭部活動而引起引流管的移位。⑧鉆孔后應在骨孔緣咬一斜坡樣骨槽，便于引流管不成角固定。⑨骨孔緣及硬腦膜的出血應妥善止血，用雙極電凝及骨蠟，必要時行硬腦膜懸吊術，中骨蠟封閉板障要仔細，既要達到止血的目的，也要避免把骨蠟擠入顱骨硬膜間隙，造成硬腦膜剝離，產生新的出血。⑩術后定期復查CT，觀察血腫的變化。當術后病人意識惡化，癥狀體征不能改善或改善后又惡化，出現新的神經系統癥狀，引流管有新鮮血流或破碎腦組織流出，應及時復查CT，查明原因，采取相應措施處理。注意術后殘腔積液、積氣的吸收，腦組織膨起需時10～20天，故應作動態的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術。術后關閉切口時，盡量使引流口位于最高點，以利排氣。對于多房性或有機化傾向的血腫應果斷采取骨瓣開顱加血腫壁剝離術。白映紅報道了2例CSDH術后并發硬膜下膿腫的病例，并認為術后引流管留置時間過長可能為重要因素之一^[2]。

Kotwica等認為術后癲癇發生原因為血腫包膜刺激皮層所致^[3]。筆者認為術后癲癇由于繼發性顱內出血或引流管刺激皮層造成。預防方法：引流管放置時不要插入太深，引流管不能過粗過硬，術后癲癇一旦發作，應抗癲癇治療，同時行頭顱CT檢查以排除繼發性顱內血腫。

參考文獻

1 王忠誠.王忠誠神經外科學.第1版.武漢:湖北科學技術出版社， 2004:448.

2 白映紅.慢性硬膜下血腫術后硬膜下膿腫形成2例.臨床神經外科雜志，2004，1(2):65.

3 Kotwica，Brzezinski J.Epilepsy in chronic subdural hematoma. Acta Neurochir，1991，113(3-4):118-119.