老年結核性腦膜炎１８例臨床分析

關鍵詞 老年結核性腦膜炎 診斷 治療

臨床資料

1998～2006年收治的18例老年結核性腦膜炎患者，均符合《臨床神經病學》診斷標準^[1]，男12例，女6例，年齡65～83歲，平均67.3±3歲，均合并有其他慢性疾病，有10例同時患有多種疾病，其中繼發性肺結核4例，陳舊性肺結核2例，2型糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病6例，肺心病3例，高血壓病5例，冠心病4例，腦梗死2例。

臨床表現：低熱、表情淡漠、反應遲鈍9例，頭痛2例，乏力、食欲減退、惡心、嘔吐3例，嗜睡2例，精神異常，隨地大小便 1例，原偏癱明顯加重1例。18例中，腦膜刺激征陽性2例，病理征陽性5例。

腦脊液檢查：全部病例均行腦脊液化驗，結果顯示全部異常，壓力高于13．24mmHg 6例，其中有2例腦壓高于17．65mmHg； 外觀為淡黃色2例，無色微混濁3例，無色透明7例。3例腦脊液細胞數升高，細胞數范圍（45～180）×106/L，15例細胞數正常范圍內。全部病例均蛋白定量升高0．5～2．6g/L，18例全部氯化物降低96～126mmol/L，糖定量9例低于2．6mmol/L，余9例糖定量正常。

胸部正側位片：雙上肺繼發性肺結核4例，肺部有鈣化灶2例，慢性支氣管炎7例，胸片無明顯異常3例，心胸比例>0．5 2例。

均行頭顱CT平掃：4例未見明顯異常，異常14例，其中不同程度腦積水10例，腦實質內存在低密度灶4例，其中6例行頭顱MRI掃描，結果均表現為鞍上池、四疊體池、環池、側裂池廣泛性腦膜強化。

均行結核菌素試驗：其中陰性13例，弱陽性4例，強陽性1例。血沉>20mm/小時6例，12例血沉正常。8例2型糖尿病血糖控制尚可。

18例病人均應用四聯抗癆方案：即異煙肼0．3～0．4g/日，利福平0．45g/日，吡嗪酰胺0．75g/日及乙胺丁醇0．75g/日，強化治療持續6～9個月，病情得到控制后進入鞏固階段，鞏固階段應用異煙肼、利福平兩聯治療，維持1．5～2年。16例病人早期在抗癆治療的同時加服強的松30mg/日，2例糖尿病患者由于血糖控制不理想，而沒有加服強的松。結果：死亡4例，痊愈3例，后遺癥11例，主要表現為智能障礙，肢體癱瘓，有2例出現了繼發性癲癇。

討 論

本資料顯示，老年結核性腦膜炎有以下臨床特點：①臨床癥狀不典型，結核中毒癥狀較輕或缺如，大部分病人表現為表情淡漠、消化系統癥狀，60%以上缺乏高熱、頭痛、嘔吐等癥狀，而腦膜刺激征不明顯。②并發癥多，多合并糖尿病、呼吸系統疾病、心腦血管疾病，這些疾病容易掩蓋和混淆結核性腦膜炎的臨床癥狀。老年人常有高血壓病、腦動脈硬化癥等并發疾病，出現肢體無力及意識障礙等癥狀，同時腦CT也提示一些低密度改變，最易誤診為腦血管病。③腦脊液檢查常常不典型，多數病人細胞數在正常范圍內，本組僅有3例細胞數升高，大部分患者腦脊液壓力不高，與老年人腦萎縮有關^[2]。本組病人腦脊液蛋白定量均升高，與結核性滲出物在基底池的積聚和腦脊液吸收障礙，導致交通性腦積水，致使腦脊液中蛋白含量明顯增高有關。④實驗室檢查血沉加快，PPD試驗陽性對診斷有一定幫助但缺乏特異性，再加上老年病人免疫功能低下，PPD陽性率較低。⑤老年人結核性腦膜炎，預后差，后遺癥多。這與老年結核性腦膜炎病人肝腎功能減退，全程足量的抗結核難以堅持，以及老年人免疫功能低下，反應差，且并存多種疾病及并發癥多有關。

參考文獻

1 陳清棠主編.臨床神經病學.北京:科學技術文獻出版社，2000:256.

2 劉憶，劉戀，江琳.老年結核性腦膜炎22例臨床分析.中國臨床醫生，2006，34(5):36-37.

[CSD%0，0，0，20][FK(WB8001#27*3。36*2/3ZQ*2]



社會保障“保上不保下”傷及公平



如果社會保障不完善，無論是擴大內需，還是實施更宏大的經濟計劃，都可能面臨較大的現實障礙，因為完善的社會保障是公眾敢于消費的前提。

11月23日《信息時報》報道，第四屆中國公共服務評價國際研討會日前在廣州舉行，會議發表了《2008年中國公共服務公眾評價指數報告》，報告指出，“中國社會保障存在‘保上不保下’現象”

，“66.5%的下崗失業人員表示沒有享受任何社會保障，其基本生活保障難以滿足”。

在貧富差距依然存在的今天，社會保障某種程度上的分化，使得本來就傾斜的社會天平更加傾斜。盡管有關方面一直在盡力完善社會保障制度、擴大社會保障網絡，但66.5%的下崗失業人員卻沒有享受到足夠的社會保障，這暴露出我們的社會保障網絡還有不小的漏洞。如果社會保障不完善，無論是擴大內需，還是實施更宏大的經濟計劃，都可能面臨較大的現實障礙，因為完善的社會保障是公眾敢于消費的前提。

社會保障制度作為現代社會制度的重要組成部分，體現的是社會公平和正義。而社會保障“保上不保下”現象，顯然會傷害社會公平。那么，何以會出現社會保障“保上不保下”的現象呢？筆者認為，首先，是由于最初的制度設計沒有向弱勢群體傾斜，沒有體現出制度的本意。一個最應該照顧弱勢群體的制度，卻變成了強者的福利，顯然是不合理的，因此我們的社會保障制度有調整的必要；其次，是因為一些地方的政府部門沒有擔當起責任。市場經濟所導致的社會不公，只能依靠政府來調節，而現在，該保障的人群沒有保障，就說明政府沒有調節好，因此，最該反思的應該是政府主管部門。

據調查，國有企事業單位人員和企業白領、自由職業者對社保評價最高，也就是說，國有企事業單位職員基本都能享受到完善的社會保障，而沒有享受到社會保障的多是非公有制企業職工。這種斷裂既和政府部門的責任有關，也與部分企業責任缺失和個人保障意識欠缺有一定關系。

由于金融危機的肆虐，企業裁員可能成為少數地方今后一段時間的突出現象，一些人將面臨下崗失業。下崗失業之后，如果再缺乏社會保障的話，失業群體將面臨多重壓力，很可能會引發更多的社會問題。因此，越是困難時期，越是對社會保障制度和政府監管部門的考驗，從目前的情況來看，完善社會保障甚至比提高職工工資更緊迫。

筆者認為，對于失業人群增多可能帶來的一系列民生問題和社會問題，有關部門既要想辦法促進再就業，又要完善社會保障制度，加大保障投資力度。顯然，貧富差距的擴大與社會保障的分化，已成為當前必須面對的社會矛盾，我們必須盡最大努力化解此類矛盾。