老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染的抗生素降階梯治療

下呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）主要原因，如何使用抗生素有效控制老年患者下呼吸道感染，尤其是重度下呼吸道感染，已成為AECOPD 治療的重要環(huán)節(jié)。目前針對(duì)重癥感染的患者，早期使用廣譜、強(qiáng)效的抗生素，72小時(shí)后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果調(diào)整使用針對(duì)性抗生素，即抗生素降階梯治療已逐漸成為醫(yī)學(xué)界的公識(shí)。本文采用抗生素降階梯治療AECOPD取得較好療效，報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

研究對(duì)象：2005年6月～2007年6月我科收治的慢性阻塞性肺疾病（COPD）重度下呼吸道感染病例50例，其中男36例，女14例，年齡60～97歲，平均65．7±4．4歲，COPD平均病程13±6年。入選病例的病史、體檢、胸部X線檢查、肺功能檢查及其他輔助檢查均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院前部分靜脈使用抗生素治療。

分組方法：所有病例一旦確診COPD重度下呼吸道感染，即采用隨機(jī)分組的原則，分為治療組和對(duì)照組各25例。兩組的年齡、性別、入科時(shí)APACHEⅡ評(píng)分差異均無(wú)顯著性（P＞0．05）。

治療方法：①抗生素治療：治療組采用抗生素降階梯治療。首先選用亞胺培南/西司他丁進(jìn)行抗感染治療：亞胺培南/西司他丁0．5g，每8小時(shí)后靜脈注射，或1g每12小時(shí)后靜脈注射，對(duì)于腎功能障礙者用0．5g每12小時(shí)后靜脈注射，72小時(shí)后后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果，針對(duì)性的選用二線抗生素，若細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果陰性，治療5天后根據(jù)療效再選用二線抗生素；對(duì)照組常規(guī)抗生素治療：首先選用第三代頭孢菌素抗感染治療，72小時(shí)后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用，若細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果陰性，根據(jù)療效繼續(xù)使用第三代頭孢菌素或改用其他抗生素治療。②其他治療：兩組病例均予擴(kuò)張支氣管，祛痰，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于在合理氧療情況下氧分壓（PaO2）＜45mmHg的患者，予呼吸機(jī)面罩正壓通氣呼吸支持，其中治療組8例，對(duì)照組7例。

結(jié) 果

50例患者治愈出院38例，放棄治療4例，死亡8例，其中治療組死亡3例， 病死率為6%，對(duì)照組死亡5例，病死率為28%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。監(jiān)護(hù)住院時(shí)間、平均呼吸支持時(shí)間、總住院時(shí)間均顯著減少（P＜0．01），繼發(fā)二重感染發(fā)生率兩組分別為20%和25%，無(wú)明顯差異（P＞0．05）。

討 論

近年來(lái)，雖然采取各種治療方法，但AECOPD患者的病死率仍居高不下，在入住重癥病房的COPD伴下呼吸道感染的患者病死率達(dá)30%。下呼吸道感染已成為COPD患者死亡的主要原因。COPD患者下呼吸道感染時(shí)，呼吸道黏膜水腫加劇，痰液分泌增加且黏稠，氣流阻塞加重，引起機(jī)體缺氧和（或）二氧化碳潴留，易導(dǎo)致多臟器功能障礙；重度感染亦可導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），易導(dǎo)致繼發(fā)性多臟器功能障礙，極易致死；老年COPD患者病程多較長(zhǎng)，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和肝、腎、心功能等不全，機(jī)體的防御能力低下，病情易迅速惡化。但常規(guī)痰涂片革蘭染色準(zhǔn)確性欠佳，且不能進(jìn)一步鑒別耐藥菌或非耐藥菌，而痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)至少72小時(shí)后才有結(jié)果，且部分患者入院前均已自行應(yīng)用抗生素，為保障抗感染治療的及時(shí)性和最佳療效，避免抗生素的反復(fù)調(diào)試，故一開(kāi)始時(shí)即選用廣譜、高效的抗生素，以盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病菌，在之后72小時(shí)后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查藥敏結(jié)果調(diào)整使用針對(duì)性抗生素，降低抗生素費(fèi)用。而常規(guī)抗生素治療往往在起始時(shí)未能覆蓋致病菌，達(dá)不到治療的及時(shí)性和有效性，導(dǎo)致機(jī)體SIRS、呼吸衰竭加劇等惡性循環(huán)，再使用廣譜、強(qiáng)效的抗生素，既缺乏足夠的起作用時(shí)間，且病情已進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致病死率增加。國(guó)外報(bào)道重度感染的危重病人采用抗生素降階梯治療其病死率由47%下降至22%。本研究結(jié)果也提示，抗生素降階梯治療策略不僅降低病死率，而且亦減少了患者的住院時(shí)間、平均呼吸支持時(shí)間，從而降低住院費(fèi)用。

有報(bào)道AECOPD病原體以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌常見(jiàn)。老年COPD患者反復(fù)下呼吸道感染，使用抗生素及住院，在重度下呼吸道感染，病原體多為耐藥革蘭陰性桿菌。我院近3年AECOPD病人細(xì)菌學(xué)檢查常為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌、板崎桿菌、陰溝桿菌。我們?cè)诒狙芯恐羞x用亞胺培南作為降階梯治療的起始用藥，阻斷下呼吸道感染的進(jìn)展和由此引起的多臟器功能障礙，取得較滿意的臨床療效。

全國(guó)食物中毒死亡人數(shù)三季度比二季度增加

（記者錢(qián)峰）衛(wèi)生部近日通報(bào)2008年第三季度全國(guó)食物中毒情況。第三季度共收到全國(guó)食物中毒事件報(bào)告179起，中毒5220人，死亡61人，與去年同期相比，報(bào)告起數(shù)減少7．3%，中毒人數(shù)減少3．9%，死亡人數(shù)減少42．5%。與2008年第二季度相比，報(bào)告起數(shù)增加84．5%，中毒人數(shù)增加55．5%，死亡人數(shù)增加110．3%。

據(jù)分析，第三季度發(fā)生在集體食堂和飲食服務(wù)單位的食物中毒報(bào)告起數(shù)較去年同期均有較大增幅，分別上升了14．8%和37．0%。其中，食品污染或變質(zhì)、熟食儲(chǔ)存不當(dāng)、加熱溫度不夠等引起的微生物性中毒，是飲食服務(wù)單位發(fā)生食物中毒的主要原因；微生物性中毒和菜豆加熱溫度不夠引起的有毒動(dòng)植物中毒，是集體食堂發(fā)生食物中毒的主要原因。與第二季度相比，有毒動(dòng)植物引起的食物中毒的報(bào)告起數(shù)、中毒人數(shù)、死亡人數(shù)分別增加140．9%、96．6%、135．3%。其中以毒蘑菇中毒為主，且其死亡人數(shù)占食物中毒總死亡人數(shù)的63．9%。主要因?yàn)楣娙狈﹁b別毒蘑菇的能力，誤采誤食引起食物中毒。該季度發(fā)生于家庭的食物中毒死亡人數(shù)最多，占總報(bào)告死亡人數(shù)的83．6%，家庭中毒多發(fā)生于農(nóng)村地區(qū)，由于大部分醫(yī)療救治條件有限，導(dǎo)致死亡人數(shù)較多。

第三季度，全國(guó)共報(bào)告劇毒鼠藥中毒8起，多發(fā)生于農(nóng)村地區(qū)家庭，中毒34人，死亡10人，病死率為29．4%。其報(bào)告起數(shù)、中毒人數(shù)和死亡人數(shù)分別占化學(xué)性食物中毒的42．1%、12．6%、55．6%。根本原因在于有關(guān)部門(mén)對(duì)劇毒鼠藥生產(chǎn)、銷售、使用的管理力度不夠，同時(shí)也與農(nóng)村地區(qū)群眾自救能力和就醫(yī)條件較差有關(guān)。