糖尿病合并冠心病、腦梗死臨床分析

臨床資料

一般資料：45例糖尿病合并冠心病、腦梗死患者中，男30例，女15例。年齡40～86歲，平均59歲，既往有糖尿病史23例（51%）；入院后確診為糖尿病22例（49%）（排除冠心病腦梗死引起的一過性糖耐量異常及反應性高血糖）。診斷標準按照WHO 1999年制定的糖尿病診斷標準和冠心病診斷標準，并經頭顱CT檢查而證實。

臨床表現：以冠心病癥狀為主訴者30例，其中急性心肌梗死7例（包括無痛性心梗3例，占43%）；心絞痛12例；既往有心梗病史再次發作胸悶、心悸、心前區不適6例；各種心律失常8例；有心功能不全表現者10例。30例患者中既往有糖尿病13例；有腦梗死病史5例，住院過程中出現頭暈、健忘、肢體乏力等癥狀，經腦CT檢查證實為多發性腔隙性腦梗死20例，住院后又診斷為糖尿病15例。

以腦梗死癥狀為主訴者15例，急性發病5例；緩慢發病10例。主要癥狀為頭暈、頭痛、肢體乏力、活動不便11例；發應遲鈍、淡漠等精神異常2例；言語障礙伴肢體癱瘓1例；昏迷1例。既往有糖尿病史6例，冠心病史2例，入院后確診為糖尿病者9例，確診為冠心病者13例。

實驗室檢查：血液生化檢查，空腹血糖9.9～34.0mol/L，平均13.6mol/L；膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白顯著升高，高密度脂蛋白均有不同程度降低。

心電圖檢查：ST-T呈弓背抬高伴異常Q波4例，病理性Q波伴T波倒置8例，ST-T段下移伴T波改變33例，其中多導聯廣泛性ST-T改變26例，房室及束支傳導阻滯18例，各類早搏9例。

CT檢查：住院后經頭顱CT檢查44例，均發現梗死灶。梗死部位以基底節區梗死最多（26例），內囊及丘腦各4例，枕葉4例。額顳葉3例。共發現梗死灶115個，平均4個，病灶直徑最小4．0mm，最大38mm，小于10mm 90個，單發病灶15例，26例為多發腔隙性腦梗死，占59%。

治療及預后：本組病例常規采用擴血管、抗凝、調控血壓、調脂、改善循環，以及保護腦細胞、心肌細胞并控制心律失常、糾正心功能等治療外，急性期控制飲食加用胰島素皮下注射控制血糖。以后視病情一部分患者可改為口服降糖藥，盡力控制血糖在接近正常或正常范圍。45例中好轉36例，轉院2例，死亡8例，死亡率17．8%。

討 論

目前糖尿病并發癥的問題越來越突出，且部分患者以其并發癥為初發。其血糖的水平與并發癥的發生并不一致，根據血糖的水平并不能預測患者將發展為慢性并發癥的可能。

伴隨著糖尿病發病率的逐年上升，無癥狀性糖尿病所占比例也逐年上升。本組資料中住院后確診為糖尿病者22例，占49%，是心腦血管并發癥早期發現和防治的不利因素。

糖尿病患者由于脂質代謝障礙，高密度脂蛋白降低，膽固醇增高，膽固醇沉積于血管壁，使動脈粥樣硬化斑塊形成加速。糖尿病引發動脈粥樣硬化，以及高血壓、高血脂、血液高凝狀態等，是冠心病和腦梗死共同的發病基礎。有文獻報道，在糖尿病尸檢中其中腦動脈（65%）、主動脈（62%）、冠狀動脈（65%）均有重度硬化。說明糖尿病與動脈硬化關系密切。而心腦血管發病時，交感神經激惹，兒茶酚胺釋放增多，血液中游脂肪酸升高，糖耐量下降，脂肪組織分解，肝及肌糖原分解，反過來又加重糖尿病。冠心病所導致的血液動力學改變和心肌梗死、心律失常等，是腦梗死的促發因素。而腦梗死患者的腦水腫、腦缺血缺氧又加重心臟負擔。總之，糖尿病、冠心病、腦梗死三癥并存時相互影響，又互為因果，使病情復雜。

糖尿病合并冠心病，病情較非糖尿病者為重。與非糖尿病患者相比，男性糖尿病患者冠狀動脈疾病的病死率增加2倍，而在女性中則增加4倍。在糖尿病病程超過30年，診斷時年齡大于40歲的患者中，由于心血管疾病造成死亡極為突出。糖尿病患者急性心肌梗死率是一般人群的2倍，由于常常合并心臟自主神經病變，一些患者可以只有輕微的胸痛或者沒有胸痛，即所謂無癥狀性心肌梗死。冠狀動脈造影分析表明，糖尿病合并冠心病患者的冠狀動脈病變較非糖尿病的冠心病患者更為嚴重，可累及多支血管，同一支血管常有多處受累。

糖尿病合并腦梗死時以中、小動脈為主，病變范圍廣泛，尤以腦橋、丘腦、基底節等深小交通支多見。臨床上糖尿病性腦血管病以腦梗死多見。腦梗死呈多發性，以中小動脈梗死較多見，尤其是腔隙性梗死更常見。臨床癥狀往往較輕，但常反復發作，進行性加重。

糖尿病、冠心病、腦梗死三癥并存治療難度大，預后差。本組病例雖經積極搶救治療仍有8例死亡，病死率17.8%。由于血糖過高容易發生心肌梗死，并增加腦梗死面積，加重腦水腫，而低血糖同樣會使兩病病情加重。因此在治療中控制高血糖至關重要，血糖越高治療效果越差，但又要謹防發生低血糖。因此在臨床工作中應及時檢測血糖，控制血糖，改善脂質代謝，防治糖尿病的并發癥，對降低其冠心病腦梗死的致死率和致殘率，提高治愈率具有重大意義。

黑龍江：11萬人次接受繼續醫學教育培訓

新華網哈爾濱11月20日電（記者徐宜軍、熊琳）黑龍江省醫療系統迄今超過11萬人次參加了繼續醫學教育的學習。這一活動的開展在提升衛生技術人員整體素質的同時，進一步提高了黑龍江省醫療衛生服務質量。

據黑龍江省衛生廳科教處副處長王慧穎介紹，黑龍江省衛生廳把繼續醫學教育工作列入全省衛生重點工作，并作為各地市有關單位責任目標管理考核指標，實施衛生技術人員繼續醫學教育合格與技術職務晉升掛鉤政策。

目前，黑龍江省各地開展繼續醫學教育工作各具特色，如哈爾濱市衛生局開展“送繼續醫學教育下鄉”“臨床醫學溫故知新活動”等新舉措，對于提高基層臨床醫生科研教學能力和業務水平起到了很好的效果。牡丹江市衛生局統一建立繼續教育信息管理與傳輸體系，實現了信息管理全面覆蓋的目標，提高了管理水平和管理效率。

王慧穎表示，繼續醫學教育工作實質意圖是建立衛生技術人員的終身學習制度。醫療行業具有知識更新較快、專業技術性較強等特點，衛生技術人員的工作直接關系到人民群眾生命安全，通過繼續醫學教育工作的開展，在提高衛生技術人員整體素質的同時，進一步提高了醫療衛生服務質量。