２型糖尿病合并膽道結石外科治療臨床療效觀察３８例

摘 要 目的：探討2型糖尿病合并膽道結石外科治療臨床效果及手術治療過程中安全度過圍手術期。方法：對38例合并膽道結石的2型糖尿病患者行急診(本組有11例是急診手術)或擇期手術，其中因膽總管結石行膽囊切除+膽總管探查+“T”管引流術3例。結論：對2型糖尿病合并膽結石的患者術前血糖控制滿意，在適當的時機選擇合適的手術方式，術后加強對血糖的控制、營養支持和有效抗生素的應用也能很好地控制并發癥，使并發糖尿病膽道結石患者安全度過圍手術期，值得推廣。

關鍵詞 2型糖尿病合并膽道結石 外科治療

膽道疾病是外科常見病，且發病率隨年齡的增長而升高，2型糖尿病患者合并膽道結石的發病率顯著增高^[1，2]。在我國，2型糖尿病發病率也在逐年增高，而2型糖尿病被認為是外科手術的兇險因素之一，可以大大增加外科手術的并發癥和病死率。本研究對38例2型糖尿病合并膽道結石患者行外科手術治療，取得較好的療效，現報告如下。

資料與方法

對象：選擇2000年1月～2006年9月在我院外科住院治療的2型糖尿病并發膽道結石患者38例；其中男15例，女23例，發病年齡43～68歲，平均52．2±16．34歲；其中8例伴有心電圖異常，心律失常6 例，傳導阻滯1例，心肌缺血1例。

符合1999年WHO診斷標準^[3]：空腹血糖≥7．0mmol/L，或癥狀+隨機血糖≥11．1mmol/L，或口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）餐后2小時血糖≥11．1mmol/L。所有病例均行膽囊B超檢查，發現膽囊或膽管內有強回聲團伴聲影，診斷為膽道結石。

治療方法：本組38例行急診(本組有11例是急診手術)或擇期手術，其中因膽總管結石行膽囊切除+膽總管探查+“T”管引流術3例。手術時間平均約1小時，最長為2小時。控制血糖，對擇期手術者常規控制血糖治療不變，術前3天起，改用普通胰島素治療，使空腹血糖保持在6～9mmol/L，尿酮體(-)。術后第1～3天動態監測血糖，調整胰島素用量，飲食恢復后，盡早過渡到皮下注射胰島素或口服降糖藥。對于急診手術者，應遵循快速、有效、簡單的原則，爭取1次解除病變，切除膽囊。術前常規查隨機血糖，術中給予3～5g糖加1U胰島素，以5%葡萄糖液作為基本輸液，根據血糖變化調整胰島素用量，使術中血糖維持在9～11mmol/L。術前半小時給予頭孢類抗生素靜脈

推注1次，3～4小時后追加1次，術后常規使用抗生素5～7天。

結 果

膽囊結石并發慢性膽囊炎30例，膽囊結石并發急性膽囊炎8例，其中膽囊結石并發膽總管結石3例。平均住院時間9．2天，術后并發心律失常1例(2．6%)，切口感染2例(5．3%)，泌尿系統感染1例，無酮癥發生，無死亡病例。

討 論

作用機理：糖尿病是在胰島Ｂ細胞功能不全及胰島素分泌相對或絕對不足的內分泌紊亂基礎上引起的糖、脂肪等代謝紊亂性疾病。2型糖尿病患者膽石癥的發病率顯著增高^[1，2，4]。糖尿病患者由于糖原儲存不足及高血糖等因素易產生酮癥酸中毒、組織愈合不良、感染、心血管意外等嚴重并發癥，是外科手術患者的一個兇險因子，手術死亡率較高，術后并發癥也多，糖尿病本身引起的代謝紊亂使圍手術期的處理復雜化，給外科治療帶來極大的困難，越來越多地為外科醫生所認識和重視^[5]。

治療體會：為了能最大限度的降低手術的危險性，減少術后并發癥的發生，進行充分的術前準備就顯得尤為重要。對患者的血糖水平以及可能存在的并發癥，如冠心病、高血壓病、神經病變、腎臟疾患等應作全面的了解。發現空腹血糖高于正常，可作OGTT試驗。當糖尿病診斷確定后，無論原來是否用長效胰島素或口服降糖藥，術前3天均應使用或改用正規胰島素靜脈滴注。術前空腹血糖均控制在6～9mmol/L，尿糖(+)，尿酮(-)，臨床癥狀消失。

治療過程中應注意的問題：①2型糖尿病并膽結石在不同情況下應給予不同的處理^[6，7]。患者在無糖尿病合并無癥狀膽囊結石時，即使不做預防性膽囊切除，也應該在出現癥狀時立即手術治療。2型糖尿病伴膽囊炎、膽囊結石、膽管結石，一經確診應盡早擇期施行膽囊切除術或膽管探查術。對于伴急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發作、重癥膽管炎者，由于病情進展快，非手術治療較手術治療病死率高，應積極選擇手術治療。急診手術仍然是重要措施。合并膽管結石者，取出結石后放置T型管或作簡單的膽腸吻合術。經臨床實踐，如果無化膿性膽管炎及休克，可以先抗炎、解痙、支持治療并嚴密觀察12～24小時，同時積極治療并發癥。若病情加重，立即中轉手術；若病情有所緩解，繼續抗炎、支持治療，2周內擇期手術。術中進行心電監護，至少檢測1～2次血糖水平。另外對重癥復雜病人應安排經驗豐富、操作熟練、配合默契的手術醫生，以縮短手術時間，有效地解決問題。②圍手術期應嚴密監測血糖，根據病情持續靜脈滴注含胰島素的葡萄糖液體，并注意維持好代謝平衡。術后應該積極糾正休克、電解質紊亂、酸中毒、心律失常，保護心、肝、腎功能，維持內環境穩定。對嚴重感染者，給予有效抗生素。術后早期活動，維持代謝平衡^[8]。

總之，對2型糖尿病合并膽結石的患者術前血糖控制滿意，在適當的時機選擇適合糖尿病患者特點的手術方式，術后加強對血糖的控制、營養支持和有效抗生素的應用也能很好地控制并發癥，使并發糖尿病膽道結石患者安全度過圍手術期。是一種值得在臨床中應用推廣的方法。

參考文獻

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4 Mendez-Sanchez N，Chavez-Tapia NC，Motola-Kuba D，et al.Metabolic syndrome as a risk factor for gallstone disease.World J Gastroenterol，2005，11(11):1653-1657.

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8 裴凌，王俊科.糖尿病病人圍手術期的處理.中華麻醉學雜志，2003，(6):476-478.