老年糖尿病低血糖３３例臨床分析與對策

資料與方法

一般資料：收集2006年1月～2007年12月在我科住院的老年糖尿病合并低血糖33例，所有病例均符合1999年WHO公布的糖尿病診斷標準，并且均為2型糖尿病患者。其中男19例，女14例，年齡61～85歲，病程2～26年。其中合并冠心病 12例，高血壓9例，糖尿病腎病6例，糖尿病周圍神經病變5例，陳舊性腦卒中3例，急性胃腸炎1例，胰島素治療20例，服用降糖藥13例（優降糖4例，消渴丸3例，格列比嗪2例，其他成分不明的中藥降糖制劑2例，，瑞格列奈+二甲雙胍2例），并有5例因治療冠心病、高血壓服用倍他樂克。

臨床表現：33例患者中以出汗、心悸、肢體顫抖、面色蒼白等交感神經興奮癥狀為主要表現的19例，占58%；有神經系統癥狀，如頭暈、講話困難、無法集中精力的5例，占15%，其中有意識障礙伴偏癱2例，頭顱CT未見異常改變；表現為抽搐癥狀4例，占12%；精神行為異常、定向力喪失2例，占6%；表現為全身不適、惡心、焦慮、口唇麻木等特異癥狀的1例，占3%；無任何癥狀，復測血糖時發現的2例，占6%；發作時化驗指尖毛細血管血糖在1．2～3．2mmol/L。

治療與轉歸：確診后清醒者即刻進食，意識障礙或進食癥狀未緩解者給予50%葡萄糖40～100ml靜脈注射，必要時重復給予，無法進食者后續以10%葡萄糖持續滴注，每小時監測血糖，血糖穩定在7～10mmol/L，此后72小時內仍嚴密監測血糖。神志仍不清醒者，按低血糖并腦水腫進行綜合急救治療，給予常規吸氧，甘露醇和甲基強的松龍、胞二磷膽堿等，經積極搶救治療，33例中25例2小時內血糖恢復正常，4例2～12小時血糖恢復正常，2例12～24小時血糖恢復正常，1例造成不可逆性大腦損害，遺留癡呆，1例合并心衰死亡。

討 論

低血糖的表現：低血糖常呈發作性，其臨床表現與血糖水平以及血糖的下降速率有關，可歸納為兩方面：交感（自主）神經過度興奮癥狀（如出汗、肢體顫抖、心悸、焦慮、面色蒼白等，本文資料中以此為主要表現的占總例數的58%）和神經缺糖癥狀（如思維遲鈍、精神不振、昏迷等）。但是老年糖尿病患者發生低血糖時?？杀憩F為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。

低血糖的危害：低血糖誘發急性心血管疾病和加劇慢性并發癥的進程，Cryer等學者曾指出：一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處^[1]。①低血糖顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平，加劇缺血視網膜的損傷，嚴重低血糖可出現眼壓突然下降，引起動脈破裂、出血。②急性低血糖減少約22%的腎血流，降低19%的腎小球濾過率，加劇腎臟的損害，低血糖的程度和危險因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者死亡率。③低血糖影響大腦能量供應，葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，每克腦組織糖儲量僅能維持腦細胞活動數分鐘，因此，一旦低血糖即可導致自主神經代償性反應和神經缺糖性腦損害。如果嚴重、長時間的低血糖，則由于氨基酸脫氨基形成氨離子，代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內pH值增加，并引起嗜酸性神經元細胞死亡，即使低血糖已經糾正，神經損害仍可持續數日或幾周時間^[2]。

老年糖尿病發生低血糖的特點：①老年糖尿病由于其病程較長，多伴有糖尿病神經病變，高級自主神經中樞功能低下，交感神經系統活性不能很好地被低血糖興奮^[3]，對低血糖反應的癥狀敏感性降低，易出現無感知的低血糖，增加了老年糖尿病低血糖的危險。②老年人多伴有心、腎、腦及肝臟疾病，隨著年齡的增長，腎小球濾過率逐年下降，肝臟糖原異生功能降低，尤其合并肝腎功能不全時，可影響胰島素和磺脲類藥物的代謝和清除，更易發生低血糖。③老年糖尿病患者多合并高血壓、動脈硬化等，出現無感知的低血糖后，若不及時處理，血糖持續降低，嚴重的低血糖時，可出現低血糖腦病。④老年人胰升糖素、腎上腺素、生長激素、腎上腺糖皮質激素釋放減少，當血糖降低時，不能及時有效地調節血糖水平，易發生低血糖。本文資料中的5例因合并有高血壓、冠心病，治療糖尿病同時加用了倍他樂克，該藥為β-腎上腺素能受體阻滯劑，可抑制胰升糖素的釋放，并能延長或加強胰島素的作用而致低血糖，且β-受體阻滯劑所致低血糖時無明顯心悸等癥狀，易延誤診治。

對 策

國內外大量循證醫學試驗證實，嚴格控制血糖對于減少糖尿病的慢性并發癥，尤其是微血管并發癥具有十分重要的意義。但同時UKPDS等臨床研究又顯示：嚴格的血糖控制會增加低血糖的風險，尤其老年人對低血糖耐受差，后果嚴重，因此老年糖尿病并發低血糖的治療重點是避免低血糖發生，而非強化治療控制血糖。針對老年糖尿病并發低血糖的上述特點，可以采取以下措施：①對老年糖尿病患者及其親友要加強早期低血糖征象及低血糖的急救防治教育，推廣血糖自我監測（SMBG），若臨睡前血糖在6～7mmol/L，黎明前1：00～3：00時血糖值在4mmol/L，可在臨睡前吃些點心，防止無癥狀低血糖的發生。②合理正規飲食，定時定量進餐，運動前應增加額外的碳水化合物攝入，酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。③老年糖尿病患者外出應攜帶病情說明卡及碳水化合物類食品（如甜食、餅干、糖類、飲料等）。④為防止低血糖的發生，應合理用藥，不可隨便增加藥量。

總之，雖然嚴格控制高血糖有利于防止微血管病變的發生，但為了避免低血糖帶來的風險，還要強調血糖控制標準需要個體化，要特別注意觀察低血糖的情況，一旦發生，應及時處理，從而避免發生嚴重后果，提高老年糖尿病患者的生活質量，使患者從治療中獲得最大益處。

參考文獻

1 Cryer PE，Davis SN，Shamoon H.Hypoglyeemia in diabetes.Diabetes Care，2003，26(6):1902-1912.

2 傅曉英.重新認識糖尿病治療中的低血糖反應.實用診斷與治療雜志，2004，18(3):161-162.

3 陳灝珠.實用內科學.第1版.北京:人民衛生出版社，1997:867.