老年患者前列腺摘除術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察

關(guān)鍵詞 硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵 前列腺增生癥 膀胱痙攣

資料與方法

一般資料：本組BPH患者160例，年齡65～79歲，平均72歲；伴高血壓76例，冠心病72例，糖尿病22例，慢性肺氣腫45例，腦血管后遺癥39例。160例均在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)，術(shù)后留置恥骨上膀胱造瘺管和F20～24三腔導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管氣囊注水10～20ml，牽引氣囊壓迫前列腺窩20～40小時，以生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。

麻醉與鎮(zhèn)痛方法：入室后開放上肢靜脈通道，靜滴6%羥乙基淀粉500ml擴(kuò)容，以后靜滴復(fù)方乳酸鈉維持血壓。L2～3椎間隙置入硬膜外導(dǎo)管，留置4cm，控制麻醉平面T6～S5，術(shù)畢即用PCA泵行PCEA。

PCEA法：根據(jù)自愿原則，術(shù)后80例患者采用PCEA鎮(zhèn)痛，為PCEA組。PCEA組泵內(nèi)藥液200ml，含0．125%布比卡因、氟哌啶5mg、芬太尼0．4mg。鎮(zhèn)痛泵持續(xù)劑量為2ml/h，PCA 0．5ml，鎖定時間15分鐘，鎮(zhèn)痛48小時。手術(shù)結(jié)束前15分鐘時給予負(fù)荷劑量5ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入病房，每天觀察記錄術(shù)后血壓、心率、脈搏氧飽和度，客觀疼痛分級。

常規(guī)鎮(zhèn)痛方法：80例采用常規(guī)方法鎮(zhèn)痛，為對照組。對照組根據(jù)患者疼痛及膀胱痙攣不同程度給予對癥治療，通常采用杜冷丁50～100mg或曲馬多100mg肌注，也可以放出氣囊內(nèi)部分液體，不拔除尿管，可暫時減輕部分患者膀胱痙攣的癥狀。

術(shù)后并發(fā)癥的評價標(biāo)準(zhǔn)：①膀胱痙攣評價標(biāo)準(zhǔn)：患者自覺膀胱墜脹，膀胱刺激癥狀明顯，急迫的排尿感^[1]，持續(xù)時間30秒左右，即記膀胱痙攣1次，并統(tǒng)計兩組患者膀胱痙攣次數(shù)；②術(shù)后出血評價標(biāo)準(zhǔn)：患者每日留2次沖洗液標(biāo)本，檢查紅細(xì)胞計數(shù)；③繼發(fā)出血評價標(biāo)準(zhǔn)：沖洗液顏色深紅，經(jīng)快速沖洗，并增加尿管牽引力量

及加強(qiáng)止血等措施仍不能控制，需再次手術(shù)止血者；④客觀疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)見表1。

結(jié) 果

PCEA組80例，手術(shù)日及術(shù)后2天膀胱痙攣次數(shù)明顯少于對照組，未給予其他解痙鎮(zhèn)痛治療，有效控制了痙攣。對照組80例，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的膀胱痙攣，通過肌肉注射解痙鎮(zhèn)痛藥物，47例（58．7%）可短暫緩解，另外33例（41．3%）因頻發(fā)嚴(yán)重膀胱痙攣而無法耐受疼痛。PCEA組術(shù)后膀胱沖洗液紅細(xì)胞數(shù)明顯少于對照組， PCEA組與對照組術(shù)后客觀疼痛分級比較差異顯著。見表2。

PCEA組術(shù)后并發(fā)癥較對照組明顯減少：①PCEA組術(shù)后均未出現(xiàn)繼發(fā)性出血，而對照組有18例因嚴(yán)重膀胱痙攣導(dǎo)致繼發(fā)出血，甚至血塊形成，其中8例膀胱積血者，因血紅蛋白明顯降低，分別輸血200～400ml，其余10例（12．5%）給予加用靜滴止血藥物及膀胱內(nèi)灌洗止血藥物，致使膀胱沖洗量增大、時間延長。②對照組由于嚴(yán)重膀胱痙攣導(dǎo)致造瘺管周圍滲液切口感染8例，而PCEA組均未出現(xiàn)切口感染。③PCEA組保留硬膜外導(dǎo)管，鎮(zhèn)痛過程中無血壓下降、呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有2例感覺及運動功能檢查示下肢皮膚溫、痛覺稍有減退，而以外部分無明顯變化。對照組注射杜冷丁、曲馬多后，28例出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，停藥后緩解。④PCEA組均能耐受疼痛，術(shù)后血壓、心率輕度下降，但均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥。對照組因頻發(fā)膀胱痙攣引起的疼痛，導(dǎo)致術(shù)后病人的收縮壓、舒張壓均明顯增高，有12例于術(shù)后24小時之內(nèi)出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀。

討 論

研究結(jié)果表明：經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)術(shù)后疼痛應(yīng)激不亞于手術(shù)刺激，可顯著影響循環(huán)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)之間的雙向調(diào)控，抑制機(jī)體免疫功能，影響疾病的轉(zhuǎn)歸。老年人由于全身臟器功能減退，術(shù)前合并癥多，術(shù)后的疼痛刺激導(dǎo)致病人交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，使血壓升高，心率增快，增加心肌耗氧。疼痛所致的上述變化，可進(jìn)一步加重心肌氧供需失衡和缺血，嚴(yán)重的可發(fā)生左心功能不全甚至心腦血管意外，傳統(tǒng)的肌注杜冷丁、曲馬多鎮(zhèn)痛方法，其鎮(zhèn)痛時間短，個體差異大，鎮(zhèn)痛效果有限，膀胱出血量增加，對機(jī)體的傷口愈合及康復(fù)極為不利，而術(shù)后利用硬膜外持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，抑制了術(shù)后疼痛所致的交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，有利于改善心肌供氧供血，使術(shù)后經(jīng)過平穩(wěn)。

近年來，PCEA的臨床應(yīng)用成為控制前列腺術(shù)后膀胱痙攣的一種新途徑。PCEA利用手術(shù)麻醉時留置的硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后持續(xù)低流量給予麻醉鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛，可減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)^[2]，對全身影響小，有良好的安全性，鎮(zhèn)痛效果滿意。低濃度的布比卡因可直接阻滯疼痛的刺激傳導(dǎo)，加用適量的氟哌啶能使患者處于安靜狀態(tài)，氟哌啶與芬太尼合用，可作為神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜藥，緩解平滑肌痙攣，從而預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生。此混合液鎮(zhèn)痛后明顯減少心血管病的發(fā)生率^[3]。本組資料顯示，我們將0．125%布比卡因聯(lián)合氟哌啶、芬太尼用于PCEA可有效緩解前列腺摘除術(shù)后的膀胱痙攣癥狀，降低術(shù)后繼發(fā)出血的風(fēng)險，硬膜外持續(xù)輸注減輕了患者痛苦，改善患者休息質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，對老年前列腺患者減少并發(fā)癥、安全度過圍手術(shù)期有著積極的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 樊榮，蔣玉梅，高慧敏，等.良性前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣綜合治療.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2001，6(2):53.

2 梁華，陶國才，郭永軍，等.全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯用于老年病人食管癌手術(shù)的觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20:246-248.

3 鄧碩曾.疼痛治療能轉(zhuǎn)歸嗎？國外醫(yī)學(xué)#8226;麻醉與復(fù)蘇分冊，2000，3:163-164.