小切口膽囊切除術臨床研究（附１３０００例報告）

摘 要 目的：研究小切口膽囊切除技術。方法：回顧分析13 000例小切口膽囊切除術臨床資料，建立兩點關鍵技術，縫扎膽囊三角系膜和深部打結技術。結果：小切口手術成功12549例，延長切口451例。嚴重并發癥有：膽道損傷14例，橫結腸損傷4例，術中大出血8例，漏膽28例，死亡4例。結論：小切口膽囊切除術中建立了縫扎膽囊三角系膜及深部打結方法，安全性高。

關鍵詞 小切口 膽囊切除術

資料和方法

1991年4月～2008年8月小切口膽囊切除術13 000例，男3815例，女9185例，平均年齡40．5歲（11～93歲）。診斷：慢性結石性膽囊炎8389例，急性結石性膽囊炎2376例，膽囊息肉1083例，慢性非結石性膽囊炎203例，膽囊結石合并膽總管結石949例。臨床表現：不同程度的右上腹疼痛病史以及右上腹深壓痛或沒有明顯體征伴有不同程度的消化道癥狀。術前鞏膜、皮膚出現不同程度的黃疸1015例。術前并發癥：心電圖節律或傳導異常1487例，慢性支氣管炎、肺氣腫486例，糖尿病1083例，肝硬化、門脈高壓癥59例，高血壓病1132例。有上腹部手術史312例，其中胃大部切除術99例，胃穿孔修補術83例，結腸手術51例，剖腹探查45例，脾切除術34例。

手術方式：硬膜外麻醉，右上腹肋緣下體表做“直角三角形”標記^[1]，根據個體肋角寬窄選擇直或斜或橫適宜的切口，長2～7cm。切口劃“墨線”便于對合皮膚。切開皮膚，皮下組織，腹直肌前鞘，鈍性分開腹直肌，不切斷肌肉，切開后鞘和腹膜。腹膜兩角縫2針牽引線有利切口顯露，切口兩邊各1張干紗兩角用巾鉗保護切口。3把直角拉鉤放在切口位置的上、下、內側。兩張較薄的長條形濕紗墊置肝下，其中1張將橫結腸、網膜、十二指腸隔開放入下方拉鉤，另1張將胃、小網膜隔開放入內側拉鉤，上方拉鉤牽開肋緣和肝臟。膽囊和膽管即可顯露。術中助手應實時調整拉鉤位置和方向顯示手術野。解剖膽囊Calot三角，顯露膽囊管、膽總管、肝總管（三管）結構：施術者左手用長大彎鉗提起膽囊頸，右手持細長組織剪先剪開膽囊三角的前后系膜，用“花生米”或長平鑷夾小紗布輕推脂肪組織使管道顯露。直視下見到膽囊管、膽總管、肝總管“T”字形結構后結扎切斷膽囊管，雙重結扎近殘端。膽囊管遠殘端用大彎鉗夾住后往外上方提，膽囊三角系膜因牽拉作用而略有張力暴露無疑，用細針線靠膽囊側進行縫扎膽囊三角系膜，然后貼膽囊黏膜剪開，邊縫扎邊剪開，一般縫扎3～4針，膽囊頸管游離可達2～3cm長，膽囊三角系膜即可處理完畢，膽囊動脈及其分支被縫扎在膽囊三角系中，非常可靠而且不易出血^[2]。打結方法使用自制深部打結器，打結要領是將縫合或圈套需結扎的組織先在腹腔外挽好第一個結，左右手拇食指各捏一線，左手拇食指捏的一線在手腕略往下用力纏繞在左手中指和無名指小指之間，另一線從右手移到左手拇食指捏緊，使兩線交叉成30°，右手用打結器的前端叉在拇示指捏緊的線上距線結1cm左右，此線不宜提得過緊，保持此支點，輕輕把結推向深部，直到超過需結扎的組織，中指和無名指小指之間繞住的線反向牽拉，兩線同時繃緊打好第一個結，右手放下打結器，雙手在腹控外挽好第二個結，重復上述過程完成第二個結。打結過程在直視下完成^[3]。

需要探查膽總管者術中兩種途徑探查膽總管。一是經膽囊管殘端途徑探查膽總管：適合膽囊管內徑>0．5cm，能經此放入膽道鏡者。二是不能經膽囊管殘端放入膽道鏡者切開膽總管，膽總管縫2針牽引線，穿刺抽出膽汁后切開膽總管，因切口小，術者手指不能觸及膽總管，直角取后鉗可取出膽總管中上段的結石，膽總管下段及肝門處結石術中用膽道鏡取石網取出。遇上膽總管下段嵌頓結石，用碎石儀先將結石擊碎，待嵌頓結石松動后用膽道鏡網籃取出結石。在膽道鏡明視下判斷膽總管結石已取凈，確定膽總管內無明顯炎癥，行膽總管一期縫合，用3/8圓3×10細針，3-0絲線，1mm針間距全層間斷黏膜對黏膜致密縫合。無膽總管一期縫合條件者做T管引流，T管和常規乳膠管引流分別另戳孔引出，逐層縫合至皮下，皮膚不縫，用2個創口貼拉擾。

結 果

全組小切口完成手術12 549例，其中單純膽囊切除術11 239例，膽囊切除加膽總管探查術1310例。451例因術中各種問題使操作困難將切口延長至10～15cm。術中術后并發癥259例，其中膽道損傷14例，橫結腸損傷4例，術中大出血8例，膽漏28例，殘留膽總管結石39例，切口感染131例，粘連性腸梗阻7例。術中遺漏疾病28例，其中結腸癌11例，胃癌10例，原發性肝癌6例，胰頭癌1例。死亡4例，均為高齡患者，術后4～11天死于心血管疾病。358例膽總管一期縫合者無1例發生漏膽，其中328例獲1～16年隨訪無并發癥。

討 論

縫扎膽囊三角系膜技術由于微創開腹的切口小，在體表操作，用傳統的鉗夾切斷或分離貫穿套線結扎等處理膽囊動脈及三角系膜均易造成出血甚至副損傷。所以，采用縫扎法處理膽囊Calot三角系膜，不但能可靠結扎膽囊動脈，而且三角區內肉眼難以辨認的迷走膽管及細小血管也一一被縫扎，能有效減小術后不明原因的漏膽及出血機會。至于縫扎造成的副損傷，本組臨床實踐主要遇到的問題是縫扎時縫針穿到膽囊動脈。預防及處理：①采用細針線縫扎，不但穿到膽囊動脈的機會少，而且即使穿到了出血也少，再“8”字縫合止血非常容易；②分次避免大塊縫扎。只要靠膽囊側縫扎，右肝動脈不易被結扎，縫針穿到肝總管、右肝管、門靜脈及分支的機會也極少。

參考文獻

1 張光全，程泰煦，李玲，等.小切口膽囊切除術3500例臨床報告.中國實用外科雜志，2000，20(9):555-556.

2 張光全，程泰煦.縫扎膽囊三角系膜技術在微創膽囊切除術中的臨床應用.肝膽胰外科雜志，2000，12(1):11.

3 張光全，程泰煦，同穩自制深部打結器在腹部外科手術中的應用.臨床外科雜志，1996，4(5):278.