腹腔鏡膽囊切除術１１６例體會

腹腔鏡手術是20世紀后期逐漸發展起來的一項新興技術。20世紀90年代以來，發展迅速，現已廣泛用于治療普通外科、婦產科和泌尿科的多種疾病。大量臨床實踐證實，經過充分的技術訓練和良好的手術判斷訓練，腹腔鏡膽囊切除術已被證明是最少發生并發癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術方法。

資料與方法

一般材料：我科自2000年3月～2007年8月共做腹腔鏡膽囊切除術116例，男61例，女55例，年齡27～78歲。病史1個月～20年。慢性結石性膽囊炎69例，其中膽囊管結石25例。膽囊息肉27例，闌尾切除術史10例，腸部分切除、子宮次全切除手術史各1例，并發高血壓病16例，糖尿病15例，肥胖體征30例，其中超肥胖型5例，全組均經過2次以上腹部彩超檢查，5例行CT檢查。

手術方法：術前準備同常規開腹腔切除術。主要操作步驟：全麻下仰臥位，經臍切1.0cm口，刺入氣腹針，證實確在腹腔內，連接氣腹機，注入CO2，當腹壓達1．7～2．0kPa時，停止注氣并拔除氣腹針。經此切口穿入套管針，置入腹腔鏡連接攝像監視系統，重新連接氣腹機，自動平衡注氣。行腹腔檢查有無其他臟器病變及穿刺損傷。在腹腔鏡監視下，分別于劍突下及右側腹置入其余3枚套管針，送入手術器械，用夾持鉗將膽囊底提起并指向肝膈面，以顯露術野。用另一夾持鉗提牽Hartmann袋顯露Calot三角，用微型剪沿Hartmann袋剪開漿膜，再鈍性分離廓清Calot三角、解剖膽囊管及膽囊動脈，分別施鈦夾剪斷，電凝電刀切除膽囊，在完全切除膽囊前提起膽囊仔細檢查膽囊床有無膽汁滲出及出血。電凝止血，鹽水沖洗。該劍突下套管針取出膽囊。必要時膽囊床下置膠管引流，經右側腹穿刺孔引出。取出全部套管針，排除腹內氣體，劍突下及臍部切口各縫合1針，余兩切口用傷口拉合膠布粘合。

結 果

本組116例，完成腹腔鏡膽囊切除術109例，中轉手術7例，治愈116例，術后當日一般無需止痛劑，次日即可下床活動并進液食，半量補液，術后第2天停止補液，進半流食。一般僅術晨預防應用抗生素即可，術中創面大，有污染者，術后繼續應用2～3天。術后平均住院時間為3天，平均手術時間為50分鐘，行腹腔引流8例，術后2～3天拔出。

中轉手術7例，發生于前40例，其中3例為Calot三角粘連嚴重，分離困難，2例為腹部手術后腹腔內粘連嚴重。2例發生膽汁漏，膽汁性腹膜炎，經腹腔引流治愈。術后右肩酸痛者9例，切口感染3例，本組無膽道損傷，無出血、皮下氣腫、腹腔感染及臟器損傷并發癥。

討 論

腹腔鏡膽囊切除術經過幾年的時間已迅速成為手術治療膽囊疾病的首選安全有效的方法，現結合我們的實驗體會，對以下幾個問題進行討論。

適應證：一般包括膽囊息肉、慢性結石性膽囊炎、慢性膽囊炎。適應證的選擇大致可分為三個階段：第一階段相當于前幾十例，應嚴格挑選那些膽囊息肉、單純結石性膽囊炎，超聲證實膽囊壁厚<4mm，膽囊與周圍無明顯粘連，以確保前幾十例腹腔鏡膽囊切除術順利進行，無嚴重并發癥。第二階段可適當放寬手術適應證，如萎縮性膽囊炎、膽囊充滿結石型膽囊炎、膽囊管結石嵌頓伴膽囊腫大。第三階段為百例以后，可選擇部分膽囊炎或經膽囊管、膽總管切開取石。

禁忌證：急性胰腺炎、腹腔嚴重感染、門脈高壓癥、妊娠、嚴重出血傾向及嚴重心肺功能障礙者。相對禁忌證有上腹部手術史，急性膽囊炎，膽囊壁厚>4mm，病態肥胖。

膽管損傷的預防：膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術的嚴重并發癥。Deaiel統計美國>7604例腹腔鏡膽囊切除術，膽管損傷率為0.59%，國內統計3986例腹腔鏡膽囊切除術，膽管損傷率為0.32%，但也有個別報道高達2.8%，若能將膽管損傷率降到最低程度，就能更加充分顯于其優越性，要預防膽管損傷，必須做到以下幾點：①術野暴露要分：頭高足低左傾斜15°，用胃管抽出胃內液體及氣體。最常見妨礙視野的是結腸肝區脹氣或肥厚的大網膜。這可用腹腔鏡先緊貼腹壁前行，越過脹氣的結腸后再向下壓迫結腸使術野顯露清楚。我們體會最深的是利用腹腔鏡的30°廣角，可使視野更開闊、垂直。②Calot三角解剖要仔細：要沿壺腹剪開漿膜向膽囊管行鈍性分離。循膽囊頸及膽囊壁解剖Calot三角，將膽囊管、膽總管及膽囊壁的關系明確后，再處理膽囊管，切忌急于先處理膽囊管。③對膽囊管結石嵌頓，膽囊腫大，可先行經腹壁膽囊穿刺減壓，以利于牽引膽囊，顯露Calot三角。用夾持鉗將結石推擠向膽囊腔，推不動者可切開取石。④適時中轉手術，這時剛開展腹腔鏡膽囊切除術者尤為重要，在經驗不足的情況下，遇Calot三角解剖困難病例，若不適，對中轉手術勉為其難，就很容易損傷膽管。

術中出血的預防：術中出血是中轉手術的常見原因，主要出血部位是膽囊動脈或右肝動脈，應引起足夠重視，在解剖Calot三角時，要沿膽囊壁側剪開漿膜，不要貼近右肝動脈側進行，以免將膽囊動脈在根部剪斷，一旦回縮出血，鏡下不好處理，盲目施夾又容易誤傷膽管。一般膽囊動脈注入膽囊處有一淋巴結可沿其向動脈的近心側游離，但不必像游離膽囊管那樣“骨骼化”，游離得太干凈，鈦夾不易夾牢，脫落出血，還應注意動脈的前后支及解剖變異。此外，膽囊床出血的原因多是分離膽囊床時未能在漿膜下間隙進行分離，向下鈍性推壓。分離出間隙后再電切，一旦出血，可用電凝止血或氨氣刀止血，但不要燒灼過深，必要時可行腹腔引流，便于術后觀察。

術中膽囊破損的防治：腹腔鏡膽囊切除術膽囊破損發生率約15%，多由于膽囊壁厚，膽囊管結石嵌頓，膽囊水腫，分離困難所致。膽囊破損，膽汁泄漏及結石逸落，造成污染及處理費時，可立即吸凈外漏的膽汁，用鈦夾封閉裂口；破損較大的可用Reodrs Loop結扎，鹽水沖洗，必要時可行腹腔引流。

參考文獻

1 劉永雄，紀文斌，馮玉泉，等.中華外科雜志，1993，31(7):390.

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