老年人膽道手術治療７５例分析

關鍵詞 膽道疾病 老年人 治療

資料與方法

一般資料：2004年2月～2007年10月我們收集75例60歲以上老年病人病例，男56例，女19例，年齡60～73歲，平均66．5歲。膽囊結石38例，膽囊結石并膽總管結石21例，左肝內膽管結石7例，右肝內膽管結石4例，膽總管腫瘤4例，膽囊癌1例。并存病：高血壓19例，冠心病10例，慢性支氣管炎5例，糖尿病11例，前列腺肥大6例。2種以上疾病30例占40%，原有手術史9例占12%。急診入院24例，擇期入院51例。術前均經B超、彩超，或CT檢查證實。

手術時機和手術方法：急診手術15例，為急性化膿性膽囊炎、膽道結石伴急性化膿性膽管炎，擇期手術60例。術式：單純膽囊切除38例，腹腔鏡下膽囊切除21例，膽囊切除+膽總管切開取石12例，膽囊切除+膽總管切開+oddi括約肌切開取石成形術4例。

結 果

手術治愈74例占98．7%，死亡1例占1．3%；術后并發肺部感染4例，切口感染6例。

討 論

由于老年人的生理特點，應對老年人膽道疾病制定合理的治療方案。

術前準備：老年膽道手術患者常伴發心血管等多種疾病，這樣手術危險性隨之增加并易引起多種病理生理改變。因此全面檢查及治療伴發病對了解臟器功能、改善全身狀況、為手術治療提供安全保證有重要意義。筆者認為，術前應常規行心、肺、腎功能及血糖檢查。對有嚴重伴發病者應嚴格掌握手術指征，高血壓患者血壓必須控制在173/90 mmHg左右，冠心病患者應予擴容，而糖尿病并非外科手術的絕對禁忌證，術前應積極控制病人的血糖，臨床上常對血糖在6．1～11．1mmol/L者應進行有效地控制，視為可耐受手術狀態；伴發呼吸系統疾病應予化痰，防止感染。老年膽道疾病病人病程易反復，肝功易受損，應常規應用維生素K來改善凝血功能，并加強護肝治療。擇期手術患者術前一日應常規行B超檢查。因部分結石性膽囊炎可引起黃疸，經多次B超檢查排除膽總管結石的可能后，行單純膽囊切除術療效滿意。若不能排除應果斷行膽道探查。肝膽管結石患者酌情行PTC或ERCP檢查，以指導術式選擇及術中處理。合并急性膽道感染時因受老年人生理特點影響，病情易加重，應予強有力抗炎對癥治療，完善術前準備以提高療效。合并膽囊穿孔或重癥膽管炎時應盡快使機體調整到最佳生理狀態后行急診手術治療。

術中處理：保證術中麻醉平穩，及時補充血容量，保持良好的肌松弛，掌握拔管最佳時間，為術后順利恢復創造必要的條件。必要時應在重癥監護下才拔除氣管插管。冠心病或急癥病人應以選擇氣管插管全麻較為滿意，同時加強術中心電監護。手術視野不清晰的病人僅行膽囊或膽總管造瘺術，手術力求簡單、快速、有效。

術后處理：冠心病患者術后仍應加強心電監護，術后早期下床活動，鼓勵病人咳痰，應用抗生素預防肺部感染。對合并糖尿病患者術后血糖應控制在7．8～11．2mmol/L之間為佳，術后當天應2～4小時監測血糖和尿糖，平穩后每天1～3次。筆者體會：通過適當使用胰島素使血糖維持在7．8mmol/L以下可預防發生的并發癥。對肝功能損害及低蛋白血癥患者可靜脈營養治療。T管引流術后容易出現體液失衡，尤其低鉀血癥，繼而出現代謝紊亂，因此術后應嚴格液體療法配置，結合老年人生理特點、病情復雜等多種因素，應細致周密計算，并根據臨床表現、化驗結果，動態調整液體量及成分。對術后有并發癥患者（本組10例），均經相應處理后治愈。由于老年患者存在高齡、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等因素，應在積極控制原發病及營養支持基礎上適當延長拔管時間。老年人的組織再生能力減退，當合并可能致切口感染的疾病時，應及時觀察切口，及時處理。

并發癥的處理：①膽囊或膽管穿孔：穿孔部位多見于膽囊底部或頸部，膽總管或肝總管。病因多由于膽囊或膽總管梗阻、合并感染、血壓升高、血運障礙、黏膜潰瘍、結石壓迫等因素。如穿孔過程較急則表現為急性膽汁性腹膜炎；如穿孔過程較慢，被周圍組織包裹則形成膈下膿腫。②膽道出血：由于損傷或感染等原因導致肝內外血管與膽管之間形成病理性內瘺，血液經膽管而流入十二指腸，稱為膽道出血。膽道出血在上消化道出血中居第四位。手術治療：放射介入法行肝動脈栓塞術，做肝動脈照影發現出血部位后，行高選擇性肝動脈栓塞術，可獲立即止血效果。適應于肝內動脈出血。對來源于門靜脈的出血無效。膽總管探查T管引流術：切開膽總管，清除血塊，明確出血來源；引流膽道，以防止膽道感染及便于術后觀察。肝動脈結扎術：適用于肝動脈破裂出血。術中控制肝動脈，觀察出血情況，止血有效者則結扎肝動脈支。肝葉切除術：適用于出血來自門靜脈分支，術中難于做門靜脈分支結扎，同時肝內存在結石及感染灶；也適用于肝外傷無法縫合修補時。③膽源性細菌性肝膿腫：源于膽管結石和膽道感染的肝膿腫，占菌性肝膿腫的大部分。可以選擇引流術或肝切除術。④膽管炎性狹窄：又稱膽管良性狹窄。膽管內徑變細影響膽汁通暢排出，稱為膽管狹窄。膽管炎性狹窄多見于膽總管下端及左、右肝管。發病原因與反復的膽道感染，自然排石或多次膽道手術探查等有關。治療原則是及時解除狹窄，使膽管暢通引流。對治療方法的選擇取決于膽總管狹窄的部位、范圍和程度。EST是治療膽總管下端短段（＜1．5cm）狹窄的主要方法。經十二指腸Oddi 括約肌切開成形術，適應于膽總管下端狹窄。在11點位切開整個狹窄段，用可吸收線連續縫合切緣防止出血，保護主胰管開口，切開處用Ｔ型管的延長管內支撐防止術后粘連狹窄。Oddi 括約肌切開范圍一般不超過2cm。膽總管空腸Roux-en-y吻合，適用于膽總管下端狹窄段較長者。將膽總管橫斷，施膽總管與空腸端側吻合效果較好，引流通暢，消除盲端綜合征。肝門膽管成形并與空腸Roux-en-y吻合，適合于肝門部膽管狹窄，剪開狹窄，成形吻合構成肝門膽管盆，同時取出肝內結石，再與空腸吻合。一側肝管狹窄，伴肝內膽管結石并肝萎縮，可行患側肝葉切除術。